No Rekening Mandiri
No Kendaraan
BPJS Kesehatan
BPJS Ketenagakerjaan
Agama (Religion)
No KTP/SIM/Passport (ID/Driving Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu / please choose one)
License/Passport Number)
6
CONFIDENTIAL
RUMAH SAKIT AULIA
Jl Jeruk Raya No. 15 Jagakarsa Jakarta Selatan
Anak ke 1(Children)
Anak ke 2 (Children)
Anak ke 3 (Children)
Anak ke 4 (Children)
Anak ke 5 (Children)
Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):
Alamat :
(Adress)
Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)
Ayah (Father)
Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas
adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab Jakarta............................
penuh atas akibatnya (Thereby certify the information given above is true &
if under any circumstances any misreprensentation of omission of information
is tound, I understand that I shall fully be held responsible)
(Pelamar/Applicant)
Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi (please mention your contact person)
6
CONFIDENTIAL
RUMAH SAKIT AULIA
Jl Jeruk Raya No. 15 Jagakarsa Jakarta Selatan
Diploma (Diplome)
Universitas (University)
Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut (Please describe why do choose your major) :
Jelaskan karya ilmiah yang pernah Anda buat (skripsi, artikel, karya tulis dll) (Please describe one of the writing that you
have made before, e.g : thesis, article, essay etc.) :
6
CONFIDENTIAL
RUMAH SAKIT AULIA
Jl Jeruk Raya No. 15 Jagakarsa Jakarta Selatan
VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)
Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
Nama Perusahaan (Company)
6
CONFIDENTIAL
RUMAH SAKIT AULIA
Jl Jeruk Raya No. 15 Jagakarsa Jakarta Selatan
Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir (Please describe duties and
responsibilities in your current or last position):
Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization
which shown your current last position):
6
CONFIDENTIAL
RUMAH SAKIT AULIA
Jl Jeruk Raya No. 15 Jagakarsa Jakarta Selatan
VIII. LAIN-LAIN
19 Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya Jakarta............................
(Thereby certify the information given above is true & if under any circumstances any
misreprensentation of omission of information is tound, I understand that I shall fully be
held responsible)
(Pelamar/Applicant)
Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/ for HR only please mark X)
Copy KTP/SIM Copy Kartu Keluarga SKCK dari Kepolisian Copy Akte Kelahiran /Kenal Lahir
Copy Surat Nikah Copy Akte Kelahiran Anak Copy Ijazah dan Sertifikat (Certificate) Pas Foto Terbaru