CONFIDENTIAL

PT. ABIMANYU MULTI PERKASA

Form 010/TM/2021

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

Application Form Pas Foto
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok. 3x4
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter )

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap (Full Name) FANY PERMADI

Tempat / Tgl & thn Lahir

(Place & Date of Birth) JAKARTA 24/11/1990
PAMULANG PERMAI 2 BLOK E 51 NO.19 RT.10/12 TANGERANG SELATAN
Alamat sekarang & Kode Pos
(Permanent Address)

Telepon & HP (Phone) 082110925996 / 083838739187

Alamat E-mail (E-mail Address) Fanypermadivia@gmail.com
PAMULANG PERMAI 2 BLOK E 51 NO.19 RT.10/12 TANGERANG SELATAN
Alamat Tinggal Orang Tua& Kode
Pos (Parents Permanent Address)

Agama (Religion) ISLAM

3674062411900002 Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu /
No KTP/SIM/Passport (ID/Driving
please choose one)
License/Passport Number)

Kewarganegaraan INDONESIA Hobby/Minat (Hobby) : GAMES / SEPAK BOLA

(Nationality)
(pilih salah satu / please choose one)

V□ Belum menikah /single

Status Pernikahan (Marital Status)
□ Menikah/ married sejak tanggal ...15/09/2017.......................

□ Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal .....................

1
 CONFIDENTIAL

PT. ABIMANYU MULTI PERKASA

Form 010/TM/2021

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN (Occupation)

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education)
P SUKABUMI SMP IBU RUMAH TANGGA
Suami / Istri (Spouse) SUSILAWATI
P SUKABUMI SMP PELAJAR
Anak ke 1(Children) ZAHRA MEI LANI
TIARA NUR ASIFA PERMADI P SUKABUMI BLM SEKOLAH BLM SEKOLAH
Anak ke 2 (Children)

Anak ke 3 (Children)

Anak ke 4 (Children)

Anak ke 5 (Children)

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):

Nama (Name) : SUSILAWATI Hubungan dengan Anda (Relationship) :

.

Alamat : PAMULANG PERMAI 2

(Adress)

Telp (Phone Number) : 083838739189 .

Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father) ENDANG G L BANDUNG SMK PENSIUNAN TELKOM

Ibu (Mother) Alm NINING N P GARUT SMA IBU RUMAH TANGGA

Anak kandung ke 1
L JAKARTA Universitas BSI PEGAWAI SWASTA
(Siblings number 1) EKI ASEP
Anak kandung ke 2 RIFFA SURYANIDA UNIVERSITAS
L GARUT PEGAWAI SWASTA
(Siblings number 2) UNPAM
Anak kandung ke 3 UNIVERSITAS
L JAKARTA PEGAWAI BUMN KAI
(Siblings number 3) EGA PAMUJI UNPAM
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)
Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi (please mention your contact person)

KETERANGAN NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

(Notes) (Name) (M/F) (Address) (Phone No) (Relationship) (Occupation)

1
 CONFIDENTIAL

PT. ABIMANYU MULTI PERKASA

Form 010/TM/2021

ASRAMA AD HALIM JAKTIM

Keluarga 1
L KK KANDUNG ENGGENERING
(Family 1) EKI ASEP PERMANA
PAMULANG PERMAI 2
Keluarga 2
(Family 2)
RIFFAN L KK KANDUNG SCURITY
SURYANIDA
BATU CEPER TANGERANG
Keluarga 3
ADE KANDUNG KAI
(Family 3) EGA PAMUJI

Teman 1
(Friend 1)

Teman 2
(Friend 2)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERINGKAT
PERIODE (Period) JURUSAN (Major)
(Level of Education) (Institution) (Grade)

1995-2002
Sekolah Dasar (Elementary School) SD NEGRI SERUA X

Sekolah Menengah Pertama

SMP AL BADAR PAMULANG 2002-2005
(Junior High School)

Sekolah Menengah Atas (High

SMK GRAFIKA LEKTUR 2005-2008 PRODUKSI
School) GRAFIKA
Diploma (Diplome)

Universitas (University)

Master (Master Degree)

Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut (Please describe why do choose your major) :

Jelaskan karya ilmiah yang pernah Anda buat (skripsi, artikel, karya tulis dll) (Please describe one of the writing that you
have made before, e.g : thesis, article, essay etc.) :

1
 CONFIDENTIAL

PT. ABIMANYU MULTI PERKASA

Form 010/TM/2021

IV. PENGALAMAN ORGANISASI/ORGANIZATIONAL EXPERIENCE

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI PERIODE MENJABAT

(Organization) (Title in Organization) (Period)

V. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING/TRAINING & COURSES EXPERIENCE

NAMA TRAINING TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT

(Training & Course) (Year) (Held by) (Grade)
NO
REKAYASA ENGINEERING DRAFTER 2016
1
SCHOOL

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)

1
 CONFIDENTIAL

PT. ABIMANYU MULTI PERKASA

Form 010/TM/2021

NO JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Written)

VII. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir

Nama Perusahaan (Company) PT SPECTRATAMA PERKASA

Periode Kerja (dari s/d) (Period) 2016-2017

Alamat Perusahaan (Company

JAKARTA UTARA
Address)
No Telepon Perusahaan (Company
Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title) DRAFTER

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason) KONTRAK ABIS

Gaji Terakhir (Last Salary) 4 JT

Nama Perusahaan (Company) KONSULTAN KJPP DINO SUHARIANTO

Periode Kerja (dari s/d) (Period) 2017-2021

Alamat Perusahaan (Company

RASUNA SAID KUNINGAN JAKSEL
Address)
No Telepon Perusahaan (Company
Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title) DRAFTER/ SURVESOR

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason) RIGSAIN

Gaji Terakhir (Last Salary) 4.5JT

Nama Perusahaan (Company) PT KEMUNING ARUM MANIS

Periode Kerja (dari s/d) (Period) 2022

Alamat Perusahaan (Company Address) GEROGOL KEBAYORAN LAMA

1
 CONFIDENTIAL

PT. ABIMANYU MULTI PERKASA

Form 010/TM/2021

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title) DRAFTER ME / CIVIL

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason) KONTRAK ABIS

Gaji Terakhir (Last Salary) 5.5 JT

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir (Please describe duties and
responsibilities in your current or last position):

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization
which shown your current last position):

VIII. LAIN-LAIN

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

(QUESTION) (YES) (NO) (REMARKS)
1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa? (Have V
you previously applied to this company / group? If so when & what position?)
2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa? (Are you also aply to V
other company? If yes please mention the company & in what position?)
3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda saat ini? (Are you V
under any contract agreement with other company ?)
4 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa? (Do you have any part V
time job?Please specify the name of the company & position held?)
5 Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan anda sebelumnya? V
(Do you have any objection if we contact your previous employer for background checking?)
6 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di group / perusahaan ini? V
Sebutkan nama dan hubungan dengan anda (Do you have any acquintance or relative
employed by our company or group? Please mention your relationship)
7 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di industri rokok dan distribusi V
rokok atau sejenis? Sebutkan nama, nama perusahaan, jabatan dan hubungan dengan anda
(Do you have any acquintance or relative employed by other ciggarette company or group?
Please mention your relationship)

1
 CONFIDENTIAL

PT. ABIMANYU MULTI PERKASA

Form 010/TM/2021

8 Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan yang intensif? Bila V
ya, kapan dan sebutkan penyakitnya (Have you ever got serious illness or take intensive
care? If yes please mention the time and kind of illness)
9 Apakah anda pernah mengalamai kecelakaan? Bila ya kapan dan apa akibat yang anda V
rasakan sekarang?(Have you ever got accident or surgeries? If yes, when have you had it? Is
it affect to your health condition right now?)
10 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bilamana, dimana dan untuk tujuan V
apa? (Have you ever undergone psychological examination before? If so, when, where, for
what purpose?)
11 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu? (Have you ever been V
involved in any administrative civil or criminal case?)
12 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? (If you accepted by this company do V
you agree to out of Jakarta assignment?)
13 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? (If you V
accepted by this company do you agree to be located anywhere in Indonesia?Please
mention the preferred cities or regions?)
14 Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda?(Please describe GAMBAR SEKECAP
any kind of jobs that are in line with your career plan?)
15 Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda? Please describe any
kind of jobs that do not fit to you?)
16 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? (If you accepted by this company when can KAPAN
you start to work?) SAJA
17 Besar gaji yang anda harapkan? (Please mention your expected salary) 7 JT

18 Tambahkan informasi tambahan jika ada (Additional Information?)

19 Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya Jakarta............................
(Thereby certify the information given above is true & if under any circumstances any
misreprensentation of omission of information is tound, I understand that I shall fully be
held responsible)

(Pelamar/Applicant)

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/ for HR only please mark X)

 Copy KTP/SIM  Copy Kartu Keluarga  SKCK dari Kepolisian  Copy Akte Kelahiran /Kenal Lahir

 Copy Surat Nikah  Copy Akte Kelahiran Anak  Copy Ijazah dan Sertifikat (Certificate)  Pas Foto Terbaru