PROSEDUR

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

PK-RJTP-01

NO. SALINAN :
STATUS DOKUMEN :

TANDA TANGAN/
JABATAN TANGGAL
NAMA

Manajer
Disiapkan oleh: 07/03/2017
Area
(dr Itut Triatmadi)

Diperiksa oleh: Wakil Manajemen 07/03/2017

(Bahrudin Ismat)

Disetujui oleh: Direktur 07/03/2017

(R. Gatot Rustamadji)

“Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi dokumen tanpa ijin tertulis
dari Yakes-Telkom”
 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN PERSETUJUAN .................................................................................. 1
SEJARAH PERUBAHAN ...................................................................................... 2
1.0 TUJUAN .......................................................................................................... 3
2.0 RUANG LINGKUP........................................................................................... 3
3.0 DEFINISI ......................................................................................................... 3
4.0 REFERENSI .................................................................................................... 4
5.0 KEBIJAKAN .................................................................................................... 5
6.0 DIAGRAM ALIR DAN URAIAN PROSES ........................................................ 6
7.0 UKURAN KINERJA ......................................................................................... 12
8.0 LAMPIRAN ...................................................................................................... 13

1.0 TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk memastikan proses Rawat Jalan Tingkat Pertama
di TPKK dapat dilaksanakan secara efektif.

2.0 RUANG LINGKUP

Prosedur berlaku di Area Layanan TPKKyang meliputi Rawat Jalan Tingkat
Pertama untuk:
2.1 Dokter Umum
2.2 Dokter Gigi
2.3 Bidan KB-KIA

3.0 DEFINISI
3.1 TPKK adalah Titik Pelayanan Kesehatan Khusus yang diselengggarakan
oleh YakesTelkom.
3.2 Peserta adalah karyawan, pensiunan dan keluarganya yang memenuhi
syarat memperoleh fasilitas kesehatan dari Telkom.
3.3 Pensiunan adalah karyawan yang telah berhenti bekerja yang memenuhi
syarat memperoleh fasilitas kesehatan setelah pensiun.
3.4 RJTP(Rawat Jalan Tingkat Pertama) adalah pemeliharaan/pelayanan
kesehatan dasar/esensial yang diberikan oleh Dokter Umum atauDokter
Gigi berupa jasa medis dan atau obat-obatan serta tindakan medis
lainnya.
3.5 Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, dokter spesialis
kepada apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi pasien
sesuai aturan perundang-undangan.
3.6 Restitusi adalah proses penagihan peserta kepada Yakes-Telkom untuk
mendapatkan biaya penggantian dengan menggunakan dokumen-
dokumen asli yang telah dipersyaratkan.

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 2 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

3.7 PO (Purchase Order) adalah penulisan resep obat oleh dokter ke dalam
MRO.
3.8 DO (Delivery Order) adalah proses penyerahan obat dari apotik kepada
pasien atau peserta.
3.9 ICD–10(International Statistical Clasification of Disease and Related
Health Problem 10 Edition)adalah merupakan klasifikasi diagnostic
penyakit dengan standar Internasional yang disusun berdasarkan system
kategori dan dikelompokan dalam satuan penyakit menurut criteria yang
telah disepakati pakar Internasional edisi ke-10.
3.10 Kartu peserta adalah bukti syah kartu identitas peserta yang diterbitkan
oleh Yakes Telkom sebagai persyaratan untuk mendapatkan hak
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Yakes Telkom
3.11 MRO (Medical Record Online) adalah aplikasi yang berisi data rekam
medis mengenai riwayat kesehatan peserta
3.12 Pola Cost Sharing adalah pola pembiayaan bersama dalam pengelolaan
derajat kesehatan yakni antara karyawan dan keluarganya dengan
perusahaan sehingga unsur kesehatan karyawan dan keluarganya
menjadi bagian tanggung jawab perusahaan maupun karyawan.
3.13 PCARE (Primary Care) adalah sistem informasi pelayanan pasien yang
ditujukan untuk pasien berstatus BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial) yang berbasis komputer dan online via Internet.
3.14 SIKA (Sistem Informasi Kepesertaan)adalah aplikasi kepesertaan Yakes
yang menampilkan data peserta yang berhak dan tidak berhak
memanfaatkan fasilitas TPK baik karyawan maupun pensiunan beserta
keluarga.
3.15 Apotik TF: Apotik Telemadika Farma yang bekerjasama dengan Yakes-
Telkom dan berlokasi di TPKK.
3.16 DOT (Daftar Obat Telkom) adalah daftar obat-obatan dan bahan obat
terpilih yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan melalui seleksi
berdasarkan bukti ilmiah tertinggi, aman dan efektif.
3.17 CSI (Customer Satisfaction Index) adalah Tolak ukur yang dipakai untuk
mengetahui tingkat pemenuhan kebutuhan dan keinginan peserta dan
ketepatan penyampaiannya dalam mengimbangi harapan peserta
terhadap pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Yakes Telkom.

4.0 REFERENSI
4.1. ISO 9001:2015 Klausul 8.5 Produksi dan Penyediaan Jasa.
4.2. KD. 28/PS560/SDM-20/2004 tanggal 4 Juni 2004 Tentang Sistem
Remunerasi (lampiran III.5) tentang Fasilitas Kesehatan Pensiun.
4.3. KD. 28/PS560/SDM-20/2004 tanggal 4 Juni 2004 Tentang Sistem
Remunerasi(lampiran III.4) tentang Fasilitas Kesehatan Karyawan.
4.4. KD. 16/PS150/YAKES-00/2008 tanggal 09 April 2008
4.5. KR.08/2008 tanggal 31 Juli 2008 tentang Petunjuk Pelaksanaan Layanan
Kesehatan Karyawan.

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 3 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

4.6. KR.09/2008 tanggal 31 Juli 2008 tentang PetunjukPelaksanaan Layanan

Kesehatan Pensiunan.
4.7. PR.221.01/R.00/PS560/COP-B0013000/2011 tanggal 6 Juni 2011 tentang
Penetapan Daftar Obat Telkom untuk Program Layanan Kesehatan
Telkom.
4.8. KD 56/YANKESTA610/JVC-F1000000/2009 tanggal 16 November 2009
tentang Implementasi Penggunaan DOT
4.9. KD.60/OKTA270/YAKES-10/2008 tanggal 22 Desember 2008 tentang
Mekanisme pengelolaan pasien dengan penyakit kronis.
4.10. KD.30/HK130/YAKES30/2006 tanggal 10 Agustus 2006 tentang
Penunjukan Dokter penanggung jawab di Titik Pelayanan Khusus.
4.11. KR.02/PS560/COP-B0011000/2008 tanggal 10 Maret 2008 tentang Pola
Cost Sharing dalam pelayanan kesehatan.
4.12. KR. 10./PS560/COP-B0013000/2009:tanggal 5 Oktober 2009 tentang
Penetapan daftar obat telkom (DOT) untuk Program Pelayanan
Kesehatan.
4.13. Konsil Kedokteran Indonesia: Standar Kompetensi Dokter Indonesia 2012.
4.14. KD.13/YANKESTA/JVC-F1000000/2011 tanggal 18 November 2011
tentang Standarisasi Pelayanan Medis Kesehatan Gigi di titik Pelayanan
Kesehatan Khusus Yakes Telkom.
4.15. Konsil Kedokteran Indonesia: Standar Kompetensi Dokter Gigi 2006
4.16. UU No.36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4.17. Permenkes No.5 Tahun 2014 tanggal 6 Ferbruari 2014 tentang Panduan
Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
4.18. Permenkes No.290 Tahun 2008 tanggal 26 Maret 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
4.19. Permenkes No. 369/Menkes/SK/III/2007 tanggal 27 Maret 2007 tentang
Standar Profesi Bidan.
4.20. Manual Book Aplikasi Medical Record Online.
4.21. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia, Nomor 17/KKI/KEP/VIII/2006,
tentang “Pedoman Penegakan Disiplin ProfesiKedokteran Bentuk
Pelanggaran Disiplin Kedokteran”

1.0 KEBIJAKAN
1.1. Sistem antrian (queing) dengan menggunakan kartu peserta.
1.2. Layanan TPKK pada hari Senin s/d Jum’at dibuka dari jam 08.00 sd 17.00,
dan jam istirahat dari jam 12.00 s/d 13.00.
1.3. Satu Dokter Umum maksimal melayani 40 pasien pagi dan 40 pasien
siang, apabila melebihi sistem MRO akan mengalihkan ke Dokter Umum
lainnya.
1.4. Satu Dokter Gigi maksimal melayani 16 pasien pagidan 16 pasien siang,
apabila melebihi sistem MRO akan mengalihkan ke Dokter Gigi lainnya.
1.5. Cost Sharing diberlakukan untuk peserta karyawan dan keluarganyaBand
I Rp. 20.000, - dan Band II Rp. 10.000, -.

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 4 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

1.6. Bagi pasien anak lebih dari 21 tahun yg belum mengurus perpanjangan
kepesertaan, atau peserta yang datang tidak membawa kartu layanan
kesehatan apabila sakit dan berkunjung ke TPKK dapat diberikan layanan
kesehatan RJTP 1 kali dengan menandatangani formulir (FM-RJTP-01-
01).
1.7. Melakukan praktik kedokteran dengan tidak kompeten
1.8. Tidak merujuk pasien kepada dokter atau dokter gigi lain yang memiliki
kompetensi sesuai
1.9. Mendelegasikan pekerjaan kepada tenaga kesehatan tertentu yang tidak
memiliki kompetensi untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
1.10. Menyediakan dokter atau dokter gigi pengganti sementara yang tidak
memiliki kompetensi dan kewenangan yang sesuai, atau tidak melakukan
pemberitahuan perihal penggantian tersebut.
1.11. Menjalankan praktik kedokteran dalam kondisi tingkat kesehatan fisik
ataupun mental sedemikian rupa sehingga tidak kompeten dan dapat
membahayakan pasien
1.12. Dalam penatalaksanaan pasien, melakukan yang seharusnya tidak
dilakukan atau tidak melakukan yang seharusnya dilakukan, sesuai
dengan tanggung jawab profesionalnya, tanpa alasan pembenar atau
pemaaf yang sah, sehingga dapat membahayakan pasien
1.13. Melakukan pemeriksaan atau pengobatan berlebihan yang tidak sesuai
dengan kebutuhan pasien
1.14. Tidak memberikan penjelasan yang jujur, etis dan memadai (adequate
information) kepada pasien atau keluarganya dalam melakukan praktik
kedokteran
1.15. Melakukan tindakan medik tanpa memperoleh persetujuan dari pasien
atau keluarga dekat atau wali atau pengampunya.
1.16. Dengan sengaja, tidak membuat atau menyimpan rekam medik,
sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan atau etika
profesi.
1.17. Melakukan perbuatan yang bertujuan untuk menghentikan kehamilan yang
tidak sesuai dengan ketentuan, sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan dan etika profesi.
1.18. Melakukan perbuatan yang dapat mengakhiri kehidupan pasien atas
permintaan sendiri dan atau keluarganya.
1.19. Menjalankan praktik kedokteran dengan menerapkan pengetahuan atau
keterampilan atau teknologi yang belum diterima atau di luar tata cara
praktik kedokteran yang layak.
1.20. Melakukan penelitian dalam praktik kedokteran dengan menggunakan
manusia sebagai subjek penelitian, tanpa memperoleh persetujuan etik
(ethical clearance) dari lembaga yang diakui pemerintah.
1.21. Tidak melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan,
padahal tidak membahayakan dirinya, kecuali bila ia yakin ada orang lain
yang bertugas dan mampu melakukannya.

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 5 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

1.22. Menolak atau menghentikan tindakan pengobatan terhadap pasien tanpa

alasan yang layak dan sah sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan atau etika profesi.
1.23. Membuka rahasia kedokteran, sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan atau etika profesi
1.24. Membuat keterangan medik yang tidak didasarkan kepada hasil
pemeriksaan yang diketahuinya secara benar dan patut
1.25. Turut serta dalam perbuatan yang termasuk tindakan penyiksaan (torture)
atau eksekusi hukuman mati.
1.26. Meresepkan atau memberikan obat golongan narkotika, psikotropika dan
zat adiktif lainnya (NAPZA) yang tidak sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan etika profesi.
1.27. Melakukan pelecehan seksual, tindakan intimidasi atau tindakan
kekerasan terhadap pasien, di tempat praktik.
1.28. Menggunakan gelar akademik atau sebutan profesi yang bukan haknya
1.29. Menerima imbalan sebagai hasil dari merujuk atau meminta pemeriksaan
atau memberikan resep obat/alat kesehatan
1.30. Mengiklankan kemampuan/pelayanan atau kelebihan kemampuan/
pelayanan yang dimiliki, baik lisan ataupun tulisan, yang tidak benar atau
menyesatkan
1.31. Ketergantungan pada narkotika, psikotropika, alkohol serta zat adiktif
lainnya
1.32. Berpraktik dengan menggunakan Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat
Ijin Praktik (SIP) dan/atau sertifikat kompetensi yang tidak sah
1.33. Ketidakjujuran dalam menentukan jasa medic
1.34. Tidak memberikan informasi, dokumen dan alat bukti lainnya yang
diperlukan MKDKI untuk pemeriksaan atas pengaduan dugaan
pelanggaran disiplin

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 6 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

6.0 DIAGRAM ALIR

R1 Terdapat peserta yang tidak berhak mendapatkan layanan (C1, CSIKA01)

R2 Penerimaan cost sharing tidak tercatat atau tercatat tidak tepat waktu (C2)
PCARE
SIKA MRO
BPJS Kes

Mulai R1 R2
6.3

6.1
Peserta
Mendatangi TPKK dengan
membawa kartu peserta Yakes dan
kartu BPJS Kes
Peserta Band I/II
Membayar cost sharing atas
layanan RJTP yang akan diberikan
6.2
Petugas Registrasi
· Entri pendaftaran di PCARE dan di MedRec
Online
· Menginput klinik tujuan di PCARE dan di
MedRec Online 1
· Menerima cost sharing dari peserta Band I/II
· Menyerahkan Kwitansi Asli Cost Sharing
kepada Peserta yang ditandatangani oleh
Koord TPKK
· Membuat daftar penerimaan cost sharing

Kartu Peserta
Yakes
Kartu Peserta
BPJS Kes
Internal Control - Aplikasi
(Sistem Informasi Kepesertaan)
CSIKA01 Aplikasi akan mengecek validitas kepesertaan pasien.
CSIKA01,
Internal Control – Manual C1, C2
(Petugas Registrasi, Dokter TPKK)
C1 Mengecek kesesuaian data pasien dan data kepesertaan
(Koordinator TPKK)
C2 Memeriksa kesesuaian jumlah fisik uang yang diterima dan
menandatangani daftar penerimaan Cost Sharing

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 7 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

R3 Hasil Diagnosa tidak dicatat di Medical Record Online (CMRO01)

PCARE
BPJS Kes MRO
R3
Petugas Registrasi
· Menginformasikan kepada
peserta bahwa yang
bersangkutan harus mengurus Dokter TPKK
kepesertaan dan memberikan · Memeriksa pasien dan
format EA9. 6.5 melakukan tindakan jika
· Memberitahukan kepada peserta diperlukan
untuk menyampaikan form EA9 · Untuk semua tindakan yang
ke HR setempat sesuai daftar dilengkapi print
· Peserta menandatangani formulir Informed Concern yang
surat pernyataan ditandatangani pasien/
Ya
keluarga
(Layanan Dokter)
· Input data Medis (termasuk
Peserta tidak valid obat dan rujukan) di aplikasi
(berusia > 21 thn, baru menikah, baru lahir) MRO dan PCARE BPJS Kes

6.4 2

1 Berhak?
CMRO01
MRO

Tidak
(Bukan peserta Yakes – BPJS Kes) (Layanan Bidan)
Petugas Registrasi
Menginformasikan kepada
peserta bahwa yang
Internal Control - Aplikasi bersangkutan tidak berhak
(Sistem Informasi Kepesertaan) mendapatkan layanan
CMRO01 Aplikasi tidak dapat melakukan submit apabila diagnosa kesehatan
tidak terisi
R3
Ya
Bidan TPKK
6.5 · Memeriksa pasien dan melakukan
tindakan jika diperlukan
· Konsultasi kepada Dokter untuk
memberikan resep obat dan surat
rujukan
· Input data Medis (termasuk obat
dan rujukan) di aplikasi MRO dan
PCARE BPJS Kes

Selesai
CMRO01

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 8 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

R4 Rujukan rawat inap yang diberikan tidak sesuai dengan hak peserta (CMRO02)
R5 Obat yang diberikan tidak sesuai dengan resep (CEAP01)

4
MRO
E-Apotik
Tidak R5

Dokter TPKK Petugas Apotik

Ya Tersedia?
6.6 · Menginput dan · Menyerahkan obat sesuai resep dokter
mencetak serta TPKK
Ya · Menjelaskan aturan pakai
memaraf print out
2 Perlu obat? Ya DOT? resep · Meminta peserta menandatangani resep
· Menyerahkan print sebagai bukti penerimaan obat
out resep ke peserta · Input delivery order obat di aplIkasi MRO

Dokter TPKK CEAP01

Tidak Tidak · Menulis resep secara Peserta
manual dan Justifikasi Menerima resep manual
pemakaian obat non dan form 4
DOT (Form 4)

PCARE
6.7 MRO
BPJS Kes

Perlu R4
rujukan? 3

Dokter TPKK
Ya Menandatangani print out
surat rujukan dari MRO dan
dari PCARE BPJS Kes dan
Tidak memberikan kepada peserta

Internal Control – Aplikasi

Selesai (Medical Record Online)
CMRO02 CMRO02 Aplikasi akan menampilkan daftar hak kelas rawat inap peserta
(E-Apotik)
CEAP01 Aplikasi akan menampilkan daftar obat yang diresepkan dokter

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 9 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Peserta
· Menerima resep
Dokter TPKK
· Membeli obat di apotek
Menulis resep secara
4 · Restitusi sesuai dengan
manual dan Justifikasi obat
peraturan yang berlaku
DOT tidak tersedia di
+ lembar Justifikasi obat
apotek (form 5)
DOT tidak tersedia di
apotek (form 5)

6.10

3 Peserta
Mengisi Aplikasi CSI

Selesai

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 10 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

URAIAN PROSES
6.1 Registrasi peserta
6.1.1 Pasien datang ke meja registrasi untuk melakukan pendaftaran.
6.1.2 Pasien menunjukkan dan menyerahkan kartu peserta Yakes dan
atau kartu BPJS kepada petugas pendaftaran.
6.1.3 Petugas Registrasi melakukan input NIK secara manual di MRO
dan nomor kepesertaan BPJS di PCARE, sesuai instruksi kerja(IK-
RJTP-01-01)
6.1.4 Sistem akan memeriksa validitas peserta.
6.1.4.1 Apabila berhak, sistem akan melanjutkan layanan.
6.1.4.2 Apabila tidak berhak, sistem tidak akan melanjutkan
layanan dan petugas registrasi menginformasikan ke
peserta bahwa yang bersangkutan tidak berhak
mendapatkan layanan
6.1.4.3 Apabila peserta berhak, tapi di Aplikasi SIKA data peserta
tidak muncul makatindak lanjutnya dilakukan validasi data
peserta sesuai dengan prosedur PK-TA-02.
6.1.4.4 Apabila peserta berhak, tapi di Aplikasi SIKA data peserta
belum valid, maka peserta dapat diberikan layanan
kesehatan dengan mengisi form Surat Pernyataan (FM-
RJTP-01-12)

6.2 Pembayaran Cost sharing

6.2.1 Untuk peserta Band I dan Band II melakukan pembayaran cost
sharing.
6.2.2 Petugas Registrasi menerima pembayaran cost sharing dari
peserta Band I dan peserta Band II serta membuat kwitansi bukti
pembayaran cost sharing (FM-RJTP-01-02) yang ditandatangani
oleh Koordinator TPKK.
6.2.3 Petugas Registrasi membuat daftar penerimaan cost sharing dan
yang tidak tertagihkan setiap akhir layanan (FM-RJTP-01-03).
6.2.4 Petugas Registrasi menyerahkan uang cost sharing ke koordinator
TPKK
6.2.5 Koordinator TPKK menyerahkan ke Bagian Keuangan setiap
minggu.

6.3 Antrian peserta

6.3.1 Petugas Registrasi menyerahkan nomor antrian ke peserta dan
memberi informasi perkiraan lama waktu tunggu sesuai yang
tertera dalam nomor antrian untuk menunggu di depan ruang dokter
yang dipilih.

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 11 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

6.4 Pemeriksaan awal

6.4.1 Petugas perawat memeriksa tekanan darah, denyut nadi, suhu
tubuh (jika diperlukan) dan menimbang berat badan, kemudian
melakukan input ke MRO.

6.5 Pemeriksaan Dokter/Dokter Gigi/Bidan TPKK

6.5.1 Pasien dipanggil untuk masuk ke ruang pemeriksaan.
6.5.2 Dokter/Dokter Gigi/Bidan menanyakan keluhan, melakukan
pemeriksaan fisik pasien dan melakukan tindakan jika diperlukan.
6.5.3 Tindakan medis yang dilakukan di TPKK dilengkapi dengan formulir
Informed Consent (FM-RJTP-01-04) yang ditanda tangani oleh
pasien/keluarga.
6.5.4 Dokter/Dokter Gigi/Bidan menginput data medis, termasuk di MRO
dan PCARE BPJS Kesehatansesuai instruksi kerja(IK-RJTP-01-
02).

6.6 Peresepan Obat.

6.6.1 Obat DOT
6.6.1.1 Apabila pasien memerlukan obat DOT dan tersedia di
apotikTF/Mitra, Dokter/Dokter Gigi menginput resep (PO)
ke MRO dan PCARE, mencetak dan memaraf setiap item
resep FM-RJTP-01-05A, dan menyerahkan ke peserta.
sesuai instruksi kerja (IK-RJTP-01-02)
6.6.1.2 Petugas apotik TF/Mitra menyerahkan obat sesuai resep
dokter TPKK, dan menjelaskan aturan pakai serta meminta
peserta menandatangani resep sebagai bukti penerimaan
obat.
6.6.1.3 Petugas apotik TF menginput DO di aplikasi MRO, sesuai
instruksi kerja (IK-RJTP-01-03), kecuali di TPKK yang tidak
tersedia Apotik TF tidak melakukan input DO.
6.6.1.4 Apabila pasien memerlukan obat DOT dan tidak tersedia di
Apotik, maka Dokter TPKK menulis resep secara
manualdan Petugas apotik melengkapi dengan form 5 (FM-
RJTP-01-06) Justifikasi obat DOT yang tidak tersedia di
apotik, dan peserta dapat membeli obat di apotik selain
apotik TF/Mitra.
6.6.2 Obat Non DOT
6.6.2.1 Apabila pasien memerlukan obat Non DOT, Dokter TPKK
menulis resep secara manual dan menyerahkan resep
manual Form 4 (FM-RJTP-01-05B) kepada peserta untuk
membeli obat sendiri.

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 12 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

6.7 Pemeriksaan Penunjang/Rujukan

6.7.1 Untuk menegakkan diagnosa, apabila Dokter memerlukan
pemeriksaan penunjang laboratorium klinik maka Dokter
menerbitkan Surat Rujukan yang dicetak melalui MRO (FM-RJTP-
01-09) sesuai Instruksi kerja (IK-RJTP-01-04)
6.7.2 Apabila atas indikasi medis yang memerlukan rujukan keDokter
Spesialis, maka Dokter menerbitkan Surat Rujukan yang dicetak
melalui MRO (FM-RJTP-01-08)sesuai Instruksi kerja IK-RJTP-01-
04.
6.7.3 Dokter menandatangani Surat Rujukan dan memberikan
kepadaPeserta.

6.8 Pengelolaan Medical Record

6.8.1 Petugas Registrasi melakukan print out MRO secara periodik,bagi
peserta yang berobat, setiap 3 bulan layanan sesuaiinstruksi kerja
(IK-RJTP-01-05)
6.8.2 Petugas registrasi mendokumentasikan print out MRO ke Buku
Medical Record masing-masing peserta form (FM-RJTP-01-10).

6.9 Pengelolaan Material Kesehatan dan Alat Kesehatan Habis Pakai.

6.9.1 Perawat mengambil alat kesehatan yang diperlukan untuk
pelayanan kesehatan pada pagi hari dan mengembalikan ke lemari
penyimpanan apabila waktu pelayanan telah selesai.
6.9.2 Perawat mengambil material kesehatan dari lemari penyimpanan
material kesehatan apabila ada tindakan medis.
6.9.3 Perawat memastikandaftar inventori lemari penyimpanan form (FM-
RJTP-01-11) ter-update sesuai dengan kondisi yang ada.
6.9.4 Petugas KB-KIA memastikan suhu di lemari penyimpanan vaksin
dan obat-obatan dalam kondisi stabil antara suhu +2C s/d +6C
dengan mencatat pada form (FM-RJTP-01-13).

6.10 Pengukuran Kepuasan Peserta di Dokter.

6.10.1 Petugas TPKK mempersilahkan peserta yang sudah selesai
mendapat layanan untuk mengisi aplikasi pengukuran kepuasan
peserta (Aplikasi CSI) sesuai instruksi kerja IK-RJTP-01-06,
6.10.2 Petugas IT Area sesuai instruksi kerja IK-RJTP-01-07 memberikan
data CSI di TPKK setiapbulan kepada Asman Dalmed terkait untuk
dievaluasi pencapaian CSI bulanan dokter.

7.0 UKURAN KINERJA

7.1 Rata-rata biaya per resep Dokter TPKK tidak melebihi target yang
ditetapkan dari RKA Area.
7.2 CSI bulanan TPKK >= 3,5 skala 5.

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 13 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

8.0 LAMPIRAN
8.1 Form Pernyataan Perpanjangan Masa Laku Anak Usia 21 Tahun (FM-
RJTP-01-01).
8.2 Kwitansi Bukti Pembayaran Cost Sharing (FM-RJTP-01-02A, FM-RJTP-
01-02B).
8.3 Daftar Penerimaan Cost Sharing (FM-RJTP-01-03).
8.4 Formulir Informed Consent (FM-RJTP-01-04).
8.5 Resep MRO (FM-RJTP-01-05A) dan Resep Manual (FM-RJTP-01-05B).
8.6 Justifikasi Obat DOT tidak tersedia di Apotik Form 5. (FM-RJTP-01-06).
8.7 Justifikasi Penggunaan Obat Non DOT (FM-RJTP-01-07).
8.8 Surat RujukanPemeriksaan (FM-RJTP-01-08).
8.9 Rujukan Lab. (FM-RJTP-01-09).
8.10 Form Print Out Medical Record (FM-RJTP-01-10).
8.11 Form Daftar Inventory Material dan Alat Kesehatan di TPKK(FM-RJTP-01-
11).
8.12 Form Surat Pernyataan melengkapi Data (FM-RJTP-01-12).
8.13 Form Monitoring Pencatatan Suhu Kulkas Vaksin(FM-RJTP-01-13)

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 14 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.1
FM-RJTP-01-01
Rev.00

Lampiran I : Keputusan Direktur HC & GA PT Telekomunikasi Indonesia, Tbk.

Nomor : KR.08/PS600/COP-B0012000/2008 tentang Petunjuk Pelaksanaan
LayananKesehatan Bagi Karyawan dan Keluarga serta Pensiunan dan
Keluarganya.

SURATPERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama/NIK :
Band Posisi Terakhir :
Alamat Rumah :
Telp Rumah :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Anak ke :
Alamat :
Telepon :
Adalah benar anak kami dan bahwa anak tersebut:
a. Masih bersekolah
b. Belum memiliki penghasilan sendiri
c. Masih dalam tanggungan kami
d. Belum menikah
Surat Keterangan yang menyatakan bahwa anak kami masih sekolah dari
Sekolah/Perguruan Tinggi terlampir.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

……………., …………………. 20….

Mengetahui, Hormat kami,

Ketua RW, Ketua RT, Yang membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

( ______________ ) ( ________________ ) ( ____________________ )

NB: - Mohon melampirkan Surat Keterangan masih sekolah/kuliah dari Instansi

Pendidikan Terkait.
- Khusus untuk karyawan yang masih aktif mohon untuk menyerahkan surat asli ke
HR dan foto copy ke bagian Kepesertaan Yakes.
- Perpanjangan Faskes dilakukan 1 (satu) tahun sekali apabila masa kuliah anak
masih di bawah semester 8 dan 6 bulan sekali, apabila sudah memasuki
semester 8 ke atas.

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 15 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.2A
FM-RJTP-01-02A
Rev.00

KWITANSI BUKTI PEMBAYARAN

COST SHARING BP II

Telah terima uang sebesar Rp. ...............................................................................................

Terbilang .................................................................................................................................
Untuk Pembayaran Biaya Cost Sharing RJTP / RJTL / R. Inap / Restitusi *):
Atas Nama:
NAMA PEGAWAI :
NIK :
NAMA PENDERITA :
NIKES :
BAND : II (Dua)
UNIT KERJA/LOKER :
HR AREA :

……………, …….……………… 20 …
Koordinator TPKK,

…………………………

*) Lingkari yang dipilih

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 16 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.2B
FM-RJTP-01-02B
Rev.00

KWITANSI BUKTI PEMBAYARAN

COST SHARING BP I

Telah terima uang sebesar Rp. ...............................................................................................

Terbilang .................................................................................................................................
Untuk Pembayaran Biaya Cost Sharing RJTP / RJTL / R. Inap / Restitusi *):
Atas Nama:

NAMA PEGAWAI :
NIK :
NAMA PENDERITA :
NIKES :
BAND : I (Satu)
UNIT KERJA/LOKER :
HR AREA :

………………, ….…………… 20 …

Koordinator TPKK,

…………………………

*) Lingkari yang dipilih

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 17 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.3
FM-RJTP-01-03
Rev.00

Surat Keputusan Direktur Yayasan Kesehatan Pegawai Telkom

Nomor :02/PS150/COP-B0011000/2008
Tanggal :10 Maret 2008

…………, …………………………20…
Nama
No.Cost HR Band
Tanggal Loker NIK Nama Pegawai NIKES Yg Jumlah Uang Ket
Sharing Area Posisi
Berobat

Bag Keuangan, Koord. TPKK, Petugas Kartu, Mengetahui,

Asman Dalmed,

…………………… ………………………. ……………………… ………………………

NIK. NIK. NIK. NIK.

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 18 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.4
FM-RJTP-01-04
Rev.01
PERSETUJUANTINDAKANKEDOKTERAN
INFORMED CONSENT

PEMBERIAN INFORMASI
Nomer: …………………….

Nama Pasien : ……………………………. Jenis Kelamin: ……………………….

Tanggal Lahir : …………………………….. Pekerjaan : ………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Nomer Rekam Medik: …………………………….

Persetujuan / penolakan *) secara tertulis / lisan *) oleh pasien / orang tua / wali / keluarga terdekat,
setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari tenaga kesehatan yang
mencakup:
1. Diagnosis dan tata cara tindakan medik.
……………………………………………………….
2. Tujuan tindakan medik yang dilakukan.
………………………………………………………..
3. Alternatif tindakan lain dan risikonya.
………………………………………………………..
4. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
………………………………………………………
5. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
|………………………………………………………...

Tanggal dan waktu: ………………………………………..

Nama dan tandatangan tenaga kesehatan (dokter, dokter gigi, perawat, bidan)

…………………………………………………………………………………………………

Nama dan tandatangan:

1. Pasien dewasa.
2. Orang tua / wali bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental.
3. Keluarga terdekat bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun yang tidak
mempunyai orang tua / wali dan atau orang tua / wali berhalangan.
4. Dalam hal pasien tidak sadar / pingsan, tidak didampingi oleh keluarga terdekat dan secara
medic berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medik
segera untuk kepentingannya maka tidak diperlukan persetujuan dari siapapun.

……………………………… , ……………………………………………………………….

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 19 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.5A
FM-RJTP-01-05A
Rev.00

No. Registrasi :
No. Resep :
YAKES AREA :
TPKK :
Klinik : Nama Dokter:

Tanggal:
Paraf Harga tiap R/
R/ Rp.

...................................................................................................................................

R/ Rp.

...................................................................................................................................

R/ Rp.

...................................................................................................................................

R/ Rp.

...................................................................................................................................

R/ Rp.

...................................................................................................................................

R/ Rp.

...................................................................................................................................

Total R/:
Tanda Terima Rp.
Nama Pasien : Nama Pegawai :
NIKES : NIK :
Umur : Lokasi kerja :
Alamat : HR Home/Host :
_____________ Telp : HR GRP :
HP :

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 20 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.5B
FM-RJTP-01-05B
Rev.00

NO.TEL.
YAYASANKESEHATANPEGAWAI TELKOM
AREA …………………………

Nama Dokter: ........................................

TPK Khusus/Umum ................................

HARGA TIAP Tanggal ……………… 20…….

R/ R/

Rp. (…………………………………………………………………………………..)

PRO: ………………...…………….UMUR ……........... Sendiri

NIK: ………………… Istri *)
NAMA PEGAWAI: ……………………………………... Anak
LOKER: ………………………………………………….
Gunakan Formularium Obat PT Telkom

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 21 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.6
FM-RJTP-01-06
Rev.00

Lampiran-V : Keputusan Direktur Yakes Telkom

Nomor : KD 56/YANKESTA610/JVC-F1000000/2009
Tanggal : 16 November 2009
Sifat Lampiran : Biasa
Perihal Lamp. : Implementasi Penggunaan DOT

IJIN PEMBELIAN OBAT KARENA TIDAK TERSEDIA DI APOTIK MITRA

Nama Pasien : ……………………………………………
NIKES : ……………………………………………
Tanggal Berobat : ……………………………

NO NOMORRESEP NAMAOBAT SEDIAAN JUMLAH

1
2
3
4
5
6

……………...,………………20….
Apoteker,

………………………
Dibuat 3(tiga) rangkap:
- Lembar-1 untuk Peserta sebagailampiran restitusi
- Lembar-2 untuk YAKES sebagai dasar pembatalan/update PO
- Lembar-3 untuk arsip Apotik

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 22 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.7
FM-RJTP-01-07
Rev.00
Kepada Yth,
Teman Sejawat Dokter Konsulen Yakes Telkom
Di Tempat

Dengan Hormat,
Mohon bantuan dan kerjasama dari teman sejawat, apabila pasien Peserta Yakes Telkom
memerlukan obat-obatan agar menggunakan obat sesuai Daftar Obat Telkom (DOT),
namun apabila resep tersebut terdapat obat di luar DOT, maka ijinkan kami untuk
menggantinya dengan isi (nama generic yang sama) atau kelas terapi yang sama pada
DOT.
Apabila tidak diijinkan kami menggantikannya, maka mohon agar dibuat justifikasi
penggunaan obat dimaksud sebagimana format terlampir (Lamp-IV)
Kami informasikan pula bahwa obat-obatan yang tidak ditanggung Yakes Telkom adalah
obat tradisional, obat herbal, suplemen dan vitamin, serta obat-obatan yang bersifat
kosmetik.
Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasama dari teman sejawat kami haturkan
terima kasih.
Hormat Kami, Setuju obat disesuaikan dengan Daftar Obat
Ttd Telkom (DOT)
Management Yakes Telkom
dr………………………………

Lampiran-IV : Keputusan Direktur Yakes Telkom

Nomor : KD 56/YANKESTA610/JVC-F1000000/2009
Tanggal : 16 November 2009
Sifat Lam piran : Biasa
Perihal Lamp. : Implementasi Penggunaan DOT

JUSTIFIKASI PENGGUNAAN OBAT NON DOT

Nama Pasien : ……………………………………………
NIKES : ……………………………………………
Diagnosa/ICD-10 : ……………………………………………
Nama Obat Non DOT : ……………………………………………
Alasan Pemberian *) : …………………………………………...
……………….., ,……………20…
Dokter yang merawat,

dr………………………
*) Alasan pemberian agar dijelaskan secara Profesional
Dibuat 2 (dua) rangkap:
- Lembar-1 untuk lampiran restitusi peserta/tagihan Apotik
- Lembar-2 untuk arsip pada Medrec TPK

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 23 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.8
FM-RJTP-01-08
Rev.00

No..Registrasi : …………………………...
No. Rujukan :…………………………...

Surat Rujukan berlaku s/d

…………………………………
TPKK ……………………………………
Jl. …………………………………………

Surat Rujukan Dokter Spesialis

No………………………………….
Teman Sejawat Yth,
dr…………………………
Rumah Sakit……………………………….
JL………………………………………….

Bersama ini kami mohon untuk pemeriksaan dan atau pengobatan dari:
Pasien :
Umur :
NIKES :
Lokasi Kerja :
HR Area :
Nama Kepala Keluarga/NIK :
Band :
Anamnese :
Diagnosa :
Terapi yang telah diberikan :

……………, ……………….……20….
Teman Sejawat,

dr.……………………………….

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 24 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.9
FM-RJTP-01-09
Rev.00

No.Registrasi : …………………………..
No. Rujukan :…………………………..

Surat Rujukan berlaku s/d

…………………………………

TPKK ……………………………………
Jl. .…………………………………………

Surat Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Klinis

No………………………………….
Kepada Yth,
e-LAB
Jl. ………………………………………….

Dengan hormat,
Mohon dilakukan pemeriksaan kepada pasien
Nama Peserta/NIKES : ……………………………………………./……………….
Tanggal Lahir/Usia : …………………………/………. Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan
Alamat :………………………………………………………………..
Nomor Telepon : …………………………..
Nama Kepala Keluarga : …………………………………/NIK ……………
Lokasi Kerja/HR Area : ………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………
Keterangan Klinis : ……………………………………………………...
Untuk pemeriksaan laboratorium sebagai berikut:
URAIAN YANG DIPERIKSA
Kimia Klinik : ……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
Hasil pemeriksaan diambil oleh pasien atau keluarga
……………, …………….……20….
Teman Sejawat

dr. ………………………………….

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 25 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.10
FM-RJTP-01-10
Rev.00

HISTORY MEDICAL RECORD KLINIK UMUM

NIKES Jenis Gol.

: : :
Peserta Kelamin Darah
Nama Tanggal
: : Usia :
Peserta Lahir

Tanggal Uraian Hasil Dokter

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 26 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.11
FM-RJTP-01-11
Rev.00
DAFTAR INVENTORY MATERIAL DAN ALAT KESEHATAN DI TPK KHUSUS
NAMA TPKK : ………………………………….
AREA : ………………………………….

URAIAN (NAMA JUMLAH JUMLAH

NO. TANGGAL SATUAN PENGGUNAAN PENAMBAHAN KETERANGAN
MATKES/ALKES) AWAL AKHIR

Koordinator TPKK

……………………………

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 27 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.12
FM-RJTP-01-12
Rev.00
Lampiran II : Keputusan Direktur HC & GA PT Telekomunikasi Indonesia, Tbk.
Nomor : KR.08/PS600/COP-B0012000/2008 tentang Petunjuk Pelaksanaan Layanan
Kesehatan Bagi Karyawan dan Keluarga serta Pensiunan dan Keluarganya.

SURAT PERNYATAAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama/NIK :
Loker :
Band Posisi Terakhir :
Telp Rumah :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Peserta (Issu/Anak) :
Alamat :
Saat ini dalam Keadaan sakit dan perlu berobat/konsultasi dokter namun datanya belum tercatat di
HRIS. Kami mohon untuk dapat diberikan pelayanan kesehatan dan selanjutnya kami akan mengurus
perbaikan data ke HRIS dalam waktu maksimal 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal
ditandatanganinya Surat Pernyataan ini.
Apabila dalam kurun waktu 1 (satu) bulan belum menyelesaikan, maka biaya pelayanan kesehatan
menjadi beban pribadi karyawan dan kami bersedia untuk dipotong melalui payroll.
……………., …………………. 20….
Koordinator TPKK/ Yang membuat Pernyataan,
Dokter TPK Umum, Kepala Keluarga,

…………………… ……………………
NIK

Tembusan:
Yth. Sdr. OSM HR Area Setempat
Catatan:
Lembar ke-1 untuk ybs.
Lembar ke-1 untuk Keuangan Area
Lembar ke-1 untuk dijadikan lampiran dalam buku Medical Record

*) Surat pernyataan ditandatangani setelah dilakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan HRC untuk
persetujuan pemberian pengobatan, yaitu:
Nama/NIK : …………………………/………………
Hari/Tanggal : …………………………/………………
Jam : ……………………
*) Dalam hal peserta yang berobat berusia kurang dari 13 tahun, maka yang menandatangani surat
adalah keluarga yang mendampinginya.

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 28 dari 29

 Kode Dokumen : PK-RJTP-01

No. Revisi : 00

PROSEDUR RJTP Tanggal Terbit : 07/03/2017

Lampiran 8.13

FM-RJTP-01-13
REV. 00
FORM MONITORING PENCATATAN SUHU KULKAS VAKSIN
TPKK :
RUANG :
BULAN :
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
+15
+14
+13
+12
+11
+10
+9
+8
+7
+6
+5
+4
+3
+2
+1
+0
-1
-2
-3
-4
-5

Penanggung Jawab,
KoordinatorTPKK Petugas KB-KIA,

_________________ _________________
NIK NIK

Dibuat oleh: Manajer Area Diperiksa oleh: WM Halaman 29 dari 29