FORM APLIKASI KARYAWAN

Application Form (Isilah Form ini dengan lengkap dan

data yang benar. Isilah dengan huruf balok. Please fill the form completely with valid data &
use the capital letter )

RUDI HARTONO
Nama Lengkap
(Full Name)

Tempat / Tgl & thn

Lahir
Jakarta,02 November 2023
(Place & Date of
Birth)
Jl. Salamun II No.36 RT 007 / 03 pondok ranggon Jakarta Timur
Alamat sekarang
& Kode Pos
(Permanent
Address)

0878-480- 145-920
Telepon & HP
(Phone)

Alamat E-mail
(Email Address) Rudihartono2325@gmail.com
Jl. Salamun II No.36 RT007/ 03 PONDOK RANGON JAKARTA TIMUR 13860
Alamat Tinggal
Orang Tua &
Kode
Pos (Parents
Permanent
Address)

ISLAM
Agama (Religion)

1
 Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu / please choose one)

I. DATA DIRI KARYAWAN (PERSONAL DATA)

2
 No
KTP/SIM/Passport
(ID/Driving
License/Passport
Number)

Kewarganegaraan INDONESIA Hobby/Minat (Hobby) : Game, kuliner & Traveling

(Nationality)
(pilih salah satu / please choose one)

□ Belum menikah /single

Status Pernikahan
(Marital Status)
 Menikah/ married sejak tanggal ..........................

□ Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal .....................

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)

HUBUGAN NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN (Occupation)

KELUARGA (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education)
(Relationship)

p Jakarta. 25-07-1985 SMA IRT

Suami / Istri (Spouse) SITI AIYSAH
P Jakarta. 01-01-2009 Smp
Anak ke 1(Children) NAILA DEWI LESTARI
M AL AKBAR L Jakarta. 30-10-202 Belum Sekoloha

Anak ke 2 (Children)

Anak ke 3 (Children)

Anak ke 4 (Children)

Anak ke 5 (Children)

3
Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data) :

Nama (Name) : SITI AISYAH Hubungan dengan Anda (Relationship) : Istri .

Alamat : Jl. Salamun II No.36 RT007/ 03 PONDOK RANGON JAKARTA TIMUR 13860
(Adress)

Telp (Phone Number) : 0857-112-34660 .

Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)

HUBUGAN NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

KELUARGA (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)
(Relationship)
RUDI HARTONO SMA Karyawaan Swasta
Ayah (Father)
SITI AIYSAH Jakarta. 25-07-1985 SMA Ibu Rumah Tangga
Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1 NAILA DEWI LESTARI Jakarta. 01-01-2009
(Siblings number 1) Smp

Anak kandung ke 2 SITI AIYSAH Jakarta. 30-10-202

(Siblings number 2) Belum sekolah

Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)

Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)

Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)

Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi (please mention your contact person)

KETERANGAN NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

(Notes) (Name) (M/F) (Address) (Phone No) (Relationship) (Occupation)
4
 Keluarga 1 (Family
1)

Keluarga 2 (Family
2)

Keluarga 3 (Family
3)

Teman 1 (Friend
1)

Teman 2 (Friend
2)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERINGKAT

(Level of Education) (Institution) PERIODE (Period) JURUSAN (Major) (Grade)

Sekolah Dasar (Elementary School)

Sekolah Menengah Pertama

(Junior High School)

Sekolah Menengah Atas (High

School)

Diploma (Diplome)

Universitas (University)

Master (Master Degree)

IV. PENGALAMAN ORGANISASI/ORGANIZATIONAL EXPERIENCE

NAMA ORGANISASI (Organization) JABATAN DI DALAM ORGANISASI PERIODE MENJABAT (Period)

(Title in Organization)

5
V. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING/TRAINING & COURSES EXPERIENCE

NAMA TRAINING (Training & TAHUN (Year) PENYELENGGARA PERINGKAT (Grade)

Course) (Held by)

NO
1

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)

NO JENIS BAHASA (Language) MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS (Written)

(Listening) (Reading) (Speaking)
1

VII. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir

Nama Perusahaan (Company) PT. GERBANG SINERGI PRIMA

Periode Kerja (dari s/d) (Period) 2015 -2023

6
Alamat Perusahaan (Company Address) BANDUNG

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title) STRINGER

Jabatan Terakhir (Last Role Title) STRINGER

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)
GERRY SUNARYA

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company Address)

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

7
Alamat Perusahaan (Company Address)

No Telepon Perusahaan (Company Phone

Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/ for HR only please mark X)

Copy KTP/SIM Copy Kartu Keluarga SKCK dari Kepolisian Copy Akte Kelahiran /Kenal
Lahir

Copy Surat Nikah Copy Akte Kelahiran Anak Copy Ijazah dan Sertifikat (Certificate) Pas Foto Terbaru

……………………………………………………..

PELAMAR MENYETUJUI,

8
( ……………………………………………………) (
……………………………………………………..)