PT TALISMAN INSURANCE BROKER Unit Kerja: HRGA

Kode Unit:
CANDIDATE DATA FORM Form:
Private & Confidential Revisi: 00

POSITION APPLIED : Senior General Affair and Personal Assistant

DATA PRIBADI
(PERSONAL DATA)
Nama Lengkap Dinda Retno Ellisyaratu
(Full Name)
Tempat/Tanggal Lahir Depok, 31 Agustus 1989
(Place and Date of Birth)
No. Kartu Identitas*) No. 3276057108890005 KTP V SIM Paspor/Lainnya
Identity Card No. (ID Card) (Driver License) (Passport/Other)
No. NPWP 72.296.530.8-412.000
NPWP No.
Email Dindaretnoellisyaratu@gmail.com
Email
Jenis kelamin • Laki-laki • Perempuan V
Sex (Male) (Female)
Agama Islam Berat Badan 45 Kg
(Religion) (Weight)
Daerah Asal Jakarta Tinggi Badan 160 cm
(Place of Origin) (Height)
Kewarganegaraan Indonesia
(Nationality)
Alamat Tinggal Sesuai Jl. H. Khamad No. 80 RT 01 RW 03 Pondok Bambu, Duren Sawit, Jakarta Timur
KTP
(Home Address according to ID
Card)
Alamat Tinggal jika Taman Depok Permai Blok A10 No. 6 Sukamaju, Cilodong, Depok
Berbeda dengan KTP
(Home Address if difference
with ID Card)
Telepon Rumah/ Genggam 0813 8622 0643
(Telephone/ Mobile Phone)
Status Rumah*) Orang Tua V Keluarga Sewa/Kost Pribadi
(Home Status) (Parents) (Family) (Rent) (Private)
Status Perkawinan*) Kawin V Belum Kawin Duda/Janda
Marital Status (Married) (single/unmarried) (Widow/widower)

1 | Page
Jumlah Anak 1
(No of Children)

INFORMASI KELUARGA
(FAMILY INFORMATION)
Hubungan Nama Tgl/Bln/Thn lahir Jenis Pendidikan Pekerjaan
(Kindred) (Name) (Date of Birth) (Education) (Occupation)
Kelamin
(Sex)
ORANGTUA
(PARENTS)
Ayah Rahman Basjaratu 15/02/1960 M S3 Pensiun
(Father) BUMN
Ibu Agustinah 10/08/1963 F SMA IRT
(Mother)
SIBLINGS
(Siblings)
Saudara ke 1 Riska Sabhatika Primaratu 06/10/1983 F S1 IRT
(1st Brother)

Saudara ke 2 Dimas Rezza AP Basjaratu 05/04/1988 M S1 Karyawan

(2nd Brother) Swasta
Saudara ke 3
(3rd Brother)
Saudara ke 4
(4th Brother)
Saudara ke 5
(5th Brother)
PASANGAN

Suami / Istri Fiki Suryo Bawono 16/09/1989 M S1 Karyawan

(Husband / Wife) Swasta
CHILDREN

Anak ke 1 Melody Khalisa Nuha 25/01/2019 F Playgroup

(1st children)
Anak ke 2
(2ndchildren)
Anak ke 3
(3rd children)

PENDIDIKAN
(EDUCATION)
Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Tahun Tahun Keterangan
(Education) (Institution) (Majority) Masuk Lulus (Remarks)
(In) (Out)

SD SDN Mekarjaya 12 Depok 1994 2001

(Elementary)

SMP SMP Negeri 6 Depok 2001 2004

(Junior High)

SMA SMA Bintara Depok 2004 2007

(Senior High)

2 | Page
Akademi
(Academy/College)

Universitas Universitas Negeri Jakarta Teknik Sipil 2007 2011

(University)

Pascasarjana
(Master Degree)

PELATIHAN**)
(TRAINING/COURSE)
No Nama Pelatihan/Kursus Penyelenggara Tahun
No. (Training/Course) (Institution) (Year)

**) training/course certificate can be attached

PENGHARGAAN
(ACHIEVEMENT)
No Nama Penghargaan Penyelenggara Tahun
No. (Achievement) (Institution) (Year)

PENGALAMAN ORGANISASI
ORGANIZATION EXPERIENCE
No Nama Organisasi Deskripsi Tahun
No. (Organization) (Description) (Year)

3 | Page
 PENGALAMAN KERJA***)
(WORK EXPERIENCE)
Periode Instansi/Perusahaan Jabatan Deskripsi
(Period) (Institution) (Title) (Role)
2012 - 2014 PT BANK BUKOPIN TELLER menghendle nasabah yg ingin bertransaksi
tunai, transfer, pencairan cek dan sejenis nya.

2015 PT NOZOMI OTOMOTIF INDONESIA SEKERTARIS Menghandle administrasi di kantor yg harus

di review sebelum diberikan ke direktur
utama, membuat MOM, mengerjakan
pekerjaan convidetial yg diberika direktur
utama.
2015 - 2016 UNISADHUGUNA TESTING CENTRE STAFF menghandle International Copetition and
Assessment sekolah di indonesia.
2017 - 2018 PT ASURANSI CIGNA POLICY Mendata, mengadministrasikan dan
ADMINISTRATION mengirimkan polis ke nasabah
SERVICES
2019 - 2022 PT RUANG RAYA INDONESIA GENERAL AFFAIR menghandle OB Satpam dan Driver, Catering,
ATK, ART, Pembayaran ke vendor.

BAHASA ASING
(LANGUAGE)
No Bahasa Percakapan Penulisan
No. (Language) (Conversation) (Written)

KONTAK DARURAT
(EMERGENCY CONTACT)
KONTAK PERTAMA - PASANGAN
(FIRST CONTACT - SPOUSE)
Nama Lengkap Fiki Suryo Bawono
(Full Name)
Hubungan Suami
(Relationship)
Pekerjaan Karyawan Swasta
(Occupation)
Telepon Genggam 0812 8860 2195
(Mobile Phone)
KONTAK KEDUA
(SECOND CONTACT)
Nama Lengkap Agustinah
(Full Name)
Hubungan Ibu Kandung
(Relationship)
Pekerjaan IRT
(Occupation)
Telepon Genggam 0813 8159 7903
(Mobile Phone)

LAINNYA
(OTHERS)
Apakah anda memiliki teman/ saudara kandung, kerabat yang bekerja di
Perusahaan ini? Mohon sebutkan.
1. : Tidak
Do you have any friend/ sibling/ relatives whose work with this Company?
Please mention.
LAINNYA

4 | Page
 (OTHERS)
Apakah anda memiliki penyakit keras/ kronis/ operasi dalam 1 tahun
2. terakhir? Mohon sebutkan. : Tidak
Do you have a hard decease/chronic/surgery in last 1 year? Please mention

Here I declared that all information above are true, if there is any untrue information I agree to be given a punishment based
on Company Regulation/Policy
Jakarta, 27 Oktober 2022

Candidate’s Signature :

Dinda Retno Ellisyaratu

5 | Page