Doc.

# : HRD/FORT/05/008
Rev. : 1

PT. TRI SAUDARA SENTOSA INDUSTRI

FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

Posisi yang Dilamar (Applied Position) :

DATA PRIBADI (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap
Full Name

Nama Panggilan Agama

FOTO
Nickname Religion

Jenis Kelamin Pria (Male) Suku Bangsa

Gender Wanita (Female) Race

Tempat Lahir Tanggal Lahir

Place of Birth Birth Date

Nomor Kartu Identitas Jenis Kartu Identitas KTP (Recidential Identity Card)
Identification Card Number Type of Identity Card SIM A/ B/ C
Alamat Permanen Alamat Sementara
Permanent Address Temporary Address

Telepon Rumah Telepon Kantor Telepon Selular

Home Phone Office Phone Celullar Phone

Status Perkawinan Lajang (Single) Cerai (Divorced) Tanggungan

Marital Status Menikah (Married) Janda/ Duda Meninggal (Widow) Dependents

Berat Badan Tinggi Badan Golongan Darah

kg cm
Weigt Height Blood Type

SUSUNAN KELUARGA SEBELUM MENIKAH (FAMILY STRUCTURE BEFORE MARRIAGE)

Tuliskan termasuk Diri Anda Sendiri/ Including Yourself

Jenis Pendidikan
Usia Pekerjaan Terakhir
Hubungan (Relationship) Nama (Name) Kelamin Akhir (Last
(Age) (Last Job
(Gender) Education)
Experience)

Ayah (Father) P/M

Ibu (Mother) W/F
Saudara 1 (Sister/ Brother)
Saudara 2 (Sister/ Brother)
Saudara 3 (Sister/ Brother)
Saudara 4 (Sister/ Brother)
Saudara 5 (Sister/ Brother)

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
Halaman 1 dari 4/ Page 2 of
 Doc.# : HRD/FORT/05/008
Rev. : 1
PT. TRI SAUDARA SENTOSA INDUSTRI
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Nama (Name) :

SUSUNAN KELUARGA SETELAH MENIKAH (FAMILY STRUCTURE AFTER MARRIAGE)

DATA PENDIDIKAN (EDUCATION)
No. Nama Sekolah Kota JurusanJenis Tahun Masuk Tahun Lulus Keterangan
Tempat Lahir, dan Tgl. Lahir Pekerjaan Terakhir (Last
Hubungan (Relationship) PENGALAMAN Nama (Name) Kelamin
ORGANISASI (EXPERIENCES IN ORGANIZATIONS)
Num. PELATIHAN
Name of School (TRAINING/ COURSE)
City Major (Place of Birth,
PENGHARGAAN and Birthday)
(ACHIEVEMENT) Job Experience)
Remarks
(Gender) Starting Year Graduate Year
No. Nama Organisasi Jabatan Masa Kerja Keterangan
No. Nama Pelatihan/ Kursus Tahun No. Nama Penghargaan Tahun
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Suami/
Num. Istri (Husband/ Wife)
Name* of OrganizationRIWAYAT PEKERJAAN (JOB PositionEXPERIENCES) Length of Service Remarks
Num. Name of Course Year Num. Name of Achievement Year
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Anak 1 (Son/ Daughter 1)* Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Anak
1 2Nama
(Son/ Perusahaan
Daughter 2)* Awal Bekerja
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Anak 3Name
(Son/ofDaughter
Company 3)* Started to Work on
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Jenis Industri Akhir Bekerja
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Name of Superior Reason for Resignation

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
Halaman 2 dari 4/ Page 2 of
 Doc.# : HRD/FORT/05/008
Rev. : 1
PT. TRI SAUDARA SENTOSA INDUSTRI
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Nama (Name) :

RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES)

Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)

Uraikan Tugas Pokok Anda di Perusahaan Terakhir Anda Bekerja

Please Explain Your Main Job or Responsibility in your Last Company you Worked For

Gambarkan Struktur Organisasi di Tempat Terakhir Anda Bekerja serta Gambarkan Posisi Anda pada Struktur Tersebut
Please Draw the Organization Structure of your Latest Company that Explained your Latest Position

2 Nama Perusahaan Awal Bekerja

Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Name of Superior Reason for Resignation

3 Nama Perusahaan Awal Bekerja

Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Name of Superior Reason for Resignation

4 Nama Perusahaan Awal Bekerja

Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Name of Superior Reason for Resignation

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 3 dari 4/ Page 3 of 4
 Doc.# : HRD/FORT/05/008
Rev. : 1
PT. TRI SAUDARA SENTOSA INDUSTRI
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Nama (Name) :

REFERENSI
NAMA KELUARGA DAN/ ATAU TEMANDIYANG
PERUSAHAAN SEBELUMNYA
BISA DIHUBUNGI DALAM(REFFERENCE)
KEADAAN DARURAT (NAME
OF FAMILIES
Apakah anda terikat kontrak dengan
No. Nama AND/OR
perusahaan tempat kerja FRIENDS
anda saat ini?THAT CAN BE CONTACTED IN
Alamat/ Telepon EMERGENCY
Jabatan SITUATION)
Uraian (Explanantion) : Hubungan
(Are you engaged contract to your current company that you work now?) Ya/ Yes Tidak/ No

Num. Name Address/ PhoneJenis

Number Job Title Relationship
Hubungan Nama Kelamin
Alamat Telepon
Apakah anda mempunyai teman/ sanak saudara yang bekerja di group
Uraian (Explanantion) :
/perusahaan ini? Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan ybs. (Do you have
friend or family that work in this group company/ company? If yes, Ya/ Yes Tidak/ No
please mention his/her name and job title.)

Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan berat/ Uraian (Explanantion) :
operasi? Jika Ya, sebutkan. (Have you ever had a serious/ chronic disease/ Ya/ Yes Tidak/ No
accident? If yes, please mention.)

Apakah Anda sedang mengikuti proses rekrutmen dan seleksi di Uraian (Explanantion) :
Perusahaan lain? Jika ya, sebutkan nama Perusahaannya. (Are you in the
middle of recruitment and selection process for other company? If yes,
please mention.)

Apakah Anda pernah mengikuti proses psikotes/ asesmen psikologis? Jika Uraian (Explanantion) :
ya, apa tujuan proses tersebut dan kapan terkahir Anda mengikuti proses
tersebut? (have you ever took the psychotest or psychological assessment
before? If yes, please mention its purpose and when was the last time you
took that test?)

Berapa besarkah penghasilan anda per bulan dan fasilitas apa saja yang Uraian (Explanantion) :
anda peroleh saat ini? (How much is your current salary and what are the
facilities or allowances that you got in your current company that you worked
per month?)

Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan? (How Uraian (Explanantion) :
much is your expected salary, and/ or facilities?)

Uraian (Explanantion) :
Bila diterima, kapankah anda bisa mulai bekerja? (When is your availability
time if you accepted to work in this group company/ company?)

PERNYATAAN (ACKNOWLEDGEMENT)

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata terdapat
ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
I hereby acknowledge that the data I stated above, are true and/or not aginst law or any provisions. If somehow the data prove otherwise,
I will have full obligation regarding my statement.

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
Halaman 4 dari 4/ Page 4 of