Doc.

# : FRM/HRD/07/03
Rev. : 0
PT.PT.
SUKSES MANTAP
ANDALAN SEJAHTERA
FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Posisi yang Dilamar (Applied Position) : HR Operation & Personnel Staff

DATA PRIBADI (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap
Full Name
Panji Prasetya
Nama Panggilan Agama
Panji Islam
Nickname Religion FOTO
Jenis Kelamin ✘ Pria (Male) Suku Bangsa
Jawa
Gender ✘ Wanita (Female) Race

Tempat Lahir Tanggal Lahir Golongan Darah

Cilegon 30-Aug-1998 O
Place of Birth Birth Date Blood Type

Nomor Kartu Identitas Jenis Kartu Identitas ✘ KTP (Recidential Identity Card)
3604053008980004
Identification Card Number Type of Identity Card ✘ SIM A/ B/ C
Alamat Permanen Alamat
Alamat Permanen
Sementara
Perumahan Media raya blok Perumahan Media raya blok C.3
Permanent Address C.3 No.3, Serang, Banten Temporary Address
Permanent Address No.3, Serang, Banten

Telepon Rumah Telepon Selular Email

- 081224591490 pprasetyapp@gmail.com
Home Phone Celullar Phone Email

Status Perkawinan ✘ Lajang (Single) ✘ Cerai (Divorced) Gol. Darah Pasangan

Golongan Darah
--
Marital Status ✘ Menikah (Married) ✘ Janda/ Duda Meninggal (Widow) SpouseType
Blood Blood Type

Ahli Waris Ukuran Baju Ukuran Celana Ukuran Sepatu

XL 30 42
Beneficiary Shirt Size Pants Size Shoe Size

SUSUNAN KELUARGA SEBELUM MENIKAH (FAMILY STRUCTURE BEFORE MARRIAGE)

Tuliskan termasuk Diri Anda Sendiri/ Including Yourself

Jenis Pendidikan
Usia Pekerjaan Terakhir
Hubungan (Relationship ) Nama (Name ) Kelamin Akhir (Last
(Age ) (Last Job Experience )
(Gender ) Education)

Ayah (Father) Muhlas P/M 55 SLTA Wiraswasta

Ibu (Mother) Dewi Suryani W/F 50 SLTA IRT
Saudara 1 (Sister/ Brother) Panji Prasetya P/M 25 S1 Karyawan Swasta
Saudara 2 (Sister/ Brother) Muharrom Firmansyah P/M 20 SLTA Pelajar
Saudara 3 (Sister/ Brother) P/M
Saudara 4 (Sister/ Brother) P/M
Saudara 5 (Sister/ Brother) P/M
Saudara 6 (Sister/ Brother) P/M
Saudara 7 (Sister/ Brother) P/M
Saudara 8 (Sister/ Brother) P/M
Saudara 9 (Sister/ Brother) P/M
Saudara 10 (Sister/ Brother) P/M

SUSUNAN KELUARGA SETELAH MENIKAH (FAMILY STRUCTURE AFTER MARRIAGE)

Jenis
Tempat Lahir, dan Tgl. Lahir Pekerjaan Terakhir (Last
Hubungan (Relationship ) Nama (Name ) Kelamin
(Place of Birth, and Birthday) Job Experience)
(Gender )

Suami/ Istri (Husband/ Wife) * P/M

Anak 1 (Son/ Daughter 1)* P/M

Anak 2 (Son/ Daughter 2)* P/M

Anak 3 (Son/ Daughter 3)* P/M

Anak 4 (Son/ Daughter 4)* P/M

Anak 5 (Son/ Daughter 5)* P/M

Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 1 dari 4/ Page 1 of 4
 Doc.# : FRM/HRD/07/03
Panji Prasetya Rev. : 0
PT.PT.
SUKSES MANTAP
ANDALAN SEJAHTERA
FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Posisi yang Dilamar (Applied Position) : HR Operation & Personnel Staff

DATA PENDIDIKAN (EDUCATION)

No. Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Masuk Tahun Lulus Keterangan
Num. Name of School City Major Starting Year Graduate Year Remarks

1 SDN 1 Giripada Serang 2004 2010 Lulus

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

2 Ponpes Darunnajah Serang 2010 2013 Lulus

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

3 Serang
SMAN 1 Waringin Kurung IPA 2013 2016 Lulus
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

4 Univ. Serang Raya Serang Teknik Industri 2016 2020 Lulus

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

5 Lulus
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

6 Lulus
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

PELATIHAN (TRAINING/ COURSE) PENGHARGAAN (ACHIEVEMENT)

No. Nama Pelatihan/ Kursus Tahun No. Nama Penghargaan Tahun
Num. Name of Course Year Num. Name of Achievement Year

1 1
2 2
3 3

PENGALAMAN ORGANISASI (EXPERIENCES IN ORGANIZATIONS)

No. Nama Organisasi Jabatan Masa Kerja Keterangan
Num. Name of Organization Position Length of Service Remarks

1 HMTI Universitas Serang Raya Wakil Ketua Himpunan 2019/2020

2 GMNI Kota Serang Sekretaris Umum 2019/2021
3 Karang Taruna Desa Pejaten Wakil Ketau Umum 2017/2022

RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES )

Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)

1 Nama Perusahaan Awal Bekerja

PT. Mineral Alam Abadi Juni 2022
Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Pertambangan Saat Ini
Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

Foreman HR Project Rp.7.500.000
First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Foreman HR Project Rp.7.500.000
Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Fiki Fajry
Name of Superior Reason for Resignation

Uraikan Tugas Pokok Anda di Perusahaan Terakhir Anda Bekerja

Please Explain Your Main Job or Responsibility in your Last Company you Worked For
1. Recruitment
2. IR/ER
3. Training Development
4. Administrasi Umum
5. Compensation & Beneefit
6. Payroll

Gambarkan Struktur Organisasi di Tempat Terakhir Anda Bekerja serta Gambarkan Posisi Anda pada Struktur Tersebut
Please Draw the Organization Structure of your Latest Company that Explained your Latest Position

Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 2 dari 4/ Page 2 of 4
 Doc.# : FRM/HRD/07/03
Panji Prasetya Rev. : 0

PT.PT.
SUKSES MANTAP
ANDALAN SEJAHTERA
FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Posisi yang Dilamar (Applied Position) : HR Operation & Personnel Staff

RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES )

Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)

2 Nama Perusahaan Awal Bekerja

PT. Pindo Deli Pulp & Paper 24 Maret 20221
Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Manufacturing 25 Juni 2022
Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

HR Staff Academy & OD Rp.8.250.000
First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

HR Staff Academy & OD Rp.8.250.000
Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Susapto Adi Ingin mencari pengalaman lebih
Name of Superior Reason for Resignation

3 Nama Perusahaan Awal Bekerja

PT. Pertamina (Persero) Sept 2020
Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Oil & Gas Feb 2021
Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

Internship IR & OS Services Rp.3.750.000
First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Internship IR & OS Services Rp.3.750.000
Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Nur Zenvita habis masa magang
Name of Superior Reason for Resignation

4 Nama Perusahaan Awal Bekerja

PT. Semesta Baja Kontruksi Mei 2016
Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Kontruksi Jul 2018
Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

Admin HRGA Rp.3.400.000
First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Staff HRGA Rp.4.600.000
Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Juju Adiwikarta
Name of Superior Reason for Resignation

REFERENSI (REFFERENCE)
No. Nama Alamat/ Telepon Jabatan Hubungan

Num. Name Address/ Phone Number Job Title Relationship

1 Fiki Fajry 0823 1831 8391 HR Supervisor Atasan Langsung
2 Nur Zenvita 0857 8018 1850 HR Manager Atasan Langsung
3 Susapto Adi 0812 2916 5618 HR Supervisor Atasan Langsung

NAMA KELUARGA DAN/ ATAU TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT (NAME OF
FAMILIES AND/OR FRIENDS THAT CAN BE CONTACTED IN EMERGENCY SITUATION)

Jenis
Hubungan Nama Kelamin
Alamat Telepon

Relationship Name Gender Address Phone Number

P/M
P/M
P/M

Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 3 dari 4/ Page 3 of 4
 Doc.# : FRM/HRD/07/03
Panji Prasetya Rev. : 0

PT.PT.
SUKSES MANTAP
ANDALAN SEJAHTERA
FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Posisi yang Dilamar (Applied Position) : HR Operation & Personnel Staff

PERTANYAAN TAMBAHAN (ADDITIONAL QUESTION)

Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda Uraian (Explanantion) :
saat ini? (Are you engaged contract to your current company that you
work now?) ✘ Ya/ Yes ✘ Tidak/ No
Apakah anda mempunyai teman/ sanak saudara yang bekerja di group Uraian (Explanantion) :
/perusahaan ini? Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan ybs. (Do you
have friend or family that work in this group company/ company? If
yes, please mention his/her name and job title.)
✘ Ya/ Yes ✘ Tidak/ No
Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan berat/ Uraian (Explanantion) :
operasi? Jika Ya, sebutkan. (Have you ever had a serious/ chronic
disease/ accident? If yes, please mention.) ✘ Ya/ Yes ✘ Tidak/ No
Apakah Anda sedang mengikuti proses rekrutmen dan seleksi di Uraian (Explanantion) :
Perusahaan lain? Jika ya, sebutkan nama Perusahaannya. (Are you
in the middle of recruitment and selection process for other company? 1. HILLCON JAYASAKTI - Proses Interview Management
If yes, please mention.) 2. Rekrutmen BUMN - Proses Psikotest
3. PAMA - Proses Inteevuew

Apakah Anda pernah mengikuti proses psikotes/ asesmen psikologis? Uraian (Explanantion) :
Jika ya, apa tujuan proses tersebut dan kapan terkahir Anda mengikuti
proses tersebut? (have you ever took the psychotest or psychological Tidak pernah
assessment before? If yes, please mention its purpose and when was
the last time you took that test?)

Berapa besarkah penghasilan anda per bulan dan fasilitas apa saja Uraian (Explanantion) :
yang anda peroleh saat ini? (How much is your current salary and
what are the facilities or allowances that you got in your current Rp.7.500.000
company that you worked per month?) Makan 3 kali
Transport
Laundry
Mess
Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan? Uraian (Explanantion) :
(How much is your expected salary, and/ or facilities?)
Rp.7.000.000

Bila diterima, kapankah anda bisa mulai bekerja? (When is your Uraian (Explanantion) :
availability time if you accepted to work in this group company/
company?) 1 Juli 2022

PERNYATAAN (ACKNOWLEDGEMENT)
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata terdapat
ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
I hereby acknowledge that the data I stated above, are true and/or not aginst law or any provisions. If somehow the data prove
otherwise, I will have full obligation regarding my statement.

Morowali, 12 Juni
, 2023

SIGN HERE

Panji Prasetya

Nama Lengkap & Tanda Tangan (Full Name & Signature)

Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 4 dari 4/ Page 4 of 4