PT.

LIEBHERR INDONESIA PERKASA

EMPLOYMENT APPLICATION

Posisi yang dilamar 1. Juniar Part Clerk

Possition applied for

2.

Gaji yang diharapkan

Rp. 7.500.000
Range of salary expected

DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

Nama lengkap Nama panggilan

Garin Purnomo Garin
Full name Nick name

Alamat Sekarang Jl. Bajur No 2 Rt.3/Rw.2 Perumnas Tampar Ampar Kel. Jontlak Kec. Praya Tengah Kab. Lombok Tengah Telepon
Present Address Prov. NTB Telephone

Tempat lahir Praya STATUS PERKAWINAN / MARITAL STAT

Place of birth

Belum kawin ✔
Tanggal lahir Umur Single
Date of birth
08/11/1997 Age
25
Janda / duda
Kebangsaan Agama Widowed
Nationality
Indonesia Religion
Islam
Jika sdh kawin, apakah ada surat nikah ? ✔
No. KTP. Tgl. Dikeluarkan If married, have you a married certificate ?
5202100811970004 22/06/2
ID. Card No. Date of issued

Tgl. Habis Dikeluarkan di Jumlah anak

Expiry date Seumur Issued at Lombok Tengah No. of children
-
hidup
Nama suami / istri
Spouse's name
Sarah Sakina Jannati
Tinggi Berat Warna kulit
178 cm 67 kg Coklat
Height Weight Colour of complexion Pekerjaan
Occupation
PNS
Warna mata Warna rambut Gol. Darah Nama Perusahaan
Colour of eyes
Hitam Colour of hair
Hitam Blood group
0 Company name
SMP N 8 Satap Praya Barat
Gaji
Rp.2.800.000
Ukuran Baju L Celana L Sepatu 42 Salary

Email Address
purnomo.garin.081197@gmail.com
Alamat Email
Social Media account
purnomo.garin
Akun sosial media

KETERANGAN ANAK - ANAK / DETAIL OF CHILDREN

Nama 1 2 3 4
Name

Jenis kelamin
Sex
Tgl. lahir
Date of birth

DATA KELUARGA / FAMILY DATA

FM.PTL.20.2
Purnomosidi PNS DPRD Lombok Tengah
 Nama ayah Age Pekerjaan Perusahaan
Purnomosidi 56 PNS DPRD Lombok Tengah
Father name Umur Occupation Office

Nama Ibu Age Pekerjaan Perusahaan

Lale Purnamayanti 48 PNS Puskesmas Batunyala
Mother's name Umur Occupation Office

Alamat sekarang Jl. Bajur No 2 Rt.3/Rw.2 Perumnas Tampar Ampar Kel. Jontlak Kec. Praya Tengah No.Telp.
Present address Telp. No.
081805786722

Jumlah saudara
Number of relative
2

FM.PTL.20.2
 LATAR BELAKANG PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

Nama sekolah - lokasi Tahun lulus Gelar yang diterima

Name of school - lokation Year graduated Degree received

Sekolah Dasar
Elementary School
SDN TAMPAR-AMPAR 2010
SLTP
Secondary School SMP NEGERI 1 PRAYA 2013
SLTA
High School SMA NEGERI 1 PRAYA 2016
Akademi
Academy

Universitas
University
Universitas Gadjah Mada 2020 Sarjana Kehutanan (S.Hut)
Lain - lain
Others

KUALIFIKASI KHUSUS / SPECIAL QUALIFICATIONS

Berbicara / Speaking Membaca / Reading Menulis / Writing

Bahasa Asing Sangat baik Baik Sedang Sangat baik Baik Sedang Sangat baik
Foreign Languages Very Good Good Fair Very Good Good Fair Very Good

1
English ✔ ✔ ✔

Sebutkan peralatan mesin kantor yang bisa anda operasikan Bila ya jelaskan
Laptop, Komputer, Mesin Fotokopi, Printer
Please mention business machine tool that you can operate If yes specify

Sebutkan nama klub, perkumpulan atau organisasi dimana anda duduk sebagai anggotanya
State name of club, society or organization that you are used to be a member of

Nama / Name Jabatan / Position Dari / From

1
Forestry Study Club Staff HRD 2016 2019

Keluarga Mahasiswa Manajemen Hutan Staff Dep. minat dan bakat 2018 2019
2

Olah raga Hobi

Basket, Badminton Musik, Game, Baca Komik
Sports Hobbies

Apakah anda mempunyai cacat tubuh ? Jelaskan !

Do you have any physical handicap ? Jelaskan !

Apakah anda pernah sakit parah / luka / operasi ? Jelaskan !

Have you had any serious illness / injury / operarion? Please explain !

REFERENSI PRIBADI / PERSONAL REFERENCES

Anda direkomendasikan oleh siapa Jabatan Departemen

Whom are you recommended by Position Department

Apakah anda ada hubungan keluarga dengan salah satu atau beberapa karyawan kami ? Ya
FM.PTL.20.2
 Are you related to any one now employed in our company ? Yes

Jika ya, sebutkan namanya Jabatan Departemen

If yes, please write the name Position Department

FM.PTL.20.2
 DATA PEKERJAAN SEKARANG / PRESENT EMPLOYMENT DATA

Dimana anda bekerja sekarang ? No. Telp.

Where are you now employed ? Telp. No

Alamat Perusahaan
Company address

Mulai bekerja Posisi permulaan Gaji

Starting Date Starting posotion Salary
Rp.

Posisi sekarang Gaji sekarang

Rp.
Present position Present salary

Tugas & Tanggung jawah

Responsibilities

Alasan pindah pekerjaan

Reason for changing your job

DATA PEKERJAAN SEBELUMNYA / PREVIOUS EMPLOYMENT RECORD

Perusahaan - Alamat - Telp. Lama bekerja Posisi Gaji Surat rekomendasi
Firm - Address - Telp. Period of employment Position Salary Recom. Letter

UPTD Balai Tahura Mulai Staff Magang departemen

Rp1.300.000 Kembali ke Kampus unt
Nuraksa-(0370)6177771- Start
1 Juni 2019 Perencanaan dan Pemberdayaan
Masyarakat
menyelesaikan Studi
Jln. Jenderal Sudirman
Berkhir 15 Agustus
No.61 Sayang-sayang
Last 2019
Mataram-081803699979
UD Berkah Alam-62 819- Mulai 1 September Staff Magang Rp1.000.000 Personal
0745-9222-Jl.Menggaris II Start 2021 Marketing
blok Ai no.2 BTN Pemda
Berkhir 1 Februari
Lobar, Kel. Dasan Geres, Kec
Last 2022
Gerung, Kab. Lombok Barat.
Mulai
Start

Berkhir
Last

Mulai
Start

Berkhir
Last

Apakah anda pernah dipecat atau diskors dari pekerjaan ? Bila ya, berikan alasan Ya ✔ Tidak
Have you ever been dismissed or suspended from employment ? If yes, give reason Yes No

Nama & alamat orang yang dapat dihubungi bila keadaan darurat Nama Sarah Sakina Jannati
Name & address of person to notify in case of emergency Name

Alamat Jl. Bajur No 2 Rt.3/Rw.2 Perumnas Tampar Ampar Kel. Jontlak Kec. Praya Tengah Kab. No.Telp
+6287858569498
Address Lombok Tengah Prov. NTB Telp.No

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang ditulis disini adalah benar. Setiap kesalahan / penyimpangan informasi tersebut dapat menjadi dasar keputusan
untuk menolak lamaran saya. Dalam hal saya telah diterima bekerja saya bersedia untuk segera dipecat tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum / Undang -undang yang berlaku. Saya berjanji bila saya diterima bekerja di perusahaan ini saya akan melaksanakan pekerjaan dan tugas saya dengan sebaik-baiknya
dan dengan penuh kejujuran dan kerajinan. Saya akan mematuhi semua peraturan yang telah di buat oleh management dengan senang hati tanpa rasa terpaksa.

I authorize investigation of all statements contained in this form and understand that any false statements made herein will be sufficient cause for termination without notice,
service pay or any compensation whatsoever. I vow that upon acceptance for employment by the company, I will do my best to perform my position with honestly and
I will strictly obey all rules and regulations set by the management cheerfully and without malice.
FM.PTL.20.2
 Tanggal 22 Mei 2023 Tanda tangan
Date Signature
Garin Purnomo

FM.PTL.20.2
PLOYMENT APPLICATION

4x6

081809762080
Telephone

STATUS PERKAWINAN / MARITAL STATUS

Kawin
Married

Cerai
Divorced

✔ Ya Tidak
Yes No

Sarah Sakina Jannati

SMP N 8 Satap Praya Barat

FM.PTL.20.2
DPRD Lombok Tengah
 DPRD Lombok Tengah

Puskesmas Batunyala

081805786722

FM.PTL.20.2
 Gelar yang diterima
Degree received

Sarjana Kehutanan (S.Hut)

Menulis / Writing
Baik Sedang
Good Fair

Laptop, Komputer, Mesin Fotokopi, Printer

Sampai / To

2019

2019

Tidak
FM.PTL.20.2
 No

FM.PTL.20.2
 Alasan berhenti
Reason for leaving

Kembali ke Kampus untuk

menyelesaikan Studi

Personal

+6287858569498

s disini adalah benar. Setiap kesalahan / penyimpangan informasi tersebut dapat menjadi dasar keputusan
erja saya bersedia untuk segera dipecat tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia dituntut sesuai dengan
iterima bekerja di perusahaan ini saya akan melaksanakan pekerjaan dan tugas saya dengan sebaik-baiknya
hi semua peraturan yang telah di buat oleh management dengan senang hati tanpa rasa terpaksa.

nd understand that any false statements made herein will be sufficient cause for termination without notice,
cceptance for employment by the company, I will do my best to perform my position with honestly and

FM.PTL.20.2
FM.PTL.20.2