APPLICATION FORM

IDENTITAS DIRI KARTU IDENTITAS DIRI

Posisi Yang Dilamar : Perawat Nomor KTP 332 607 600 897 0020
Nama Lengkap : Susanti Rahma Dewi Berlaku Sampai seumur hidup
Nama Panggilan : Santi Nomor SIM A/ C* 1460-9708-000059
Tempat & Tgl Lahir : Pekalongan, 20 Agustus 1997 Berlaku Sampai :04/11/2024
No. HP : 82223532264 ### Nomor NPWP 90.610.521.8-502.000
Email : susantirahmadewi518@gmail.com KESEHATAN
Agama : Islam Mata Kanan normal
Jenis Kelamin Male √ Female Mata Kiri normal
Golongan Darah O
Status Pernikahan √ Lajang Tinggi Badan 155
Menikah Berat Badan 78
Bertunangan
Janda / Duda

ALAMAT
Alamat Tetap (Sesuai KTP)
Alamat Rumah : Dk. Cokrah

RT 3 RW 2 Kota : Kabupaten Pekalongan

Kelurahan : Desa Karanggondang Kecamatan : karanganyar

Alamat Sementara (Sesuai Domisili)

Alamat Rumah : Jl. Monitor No. 29

RT 2 RW 9 Kota : Bekasi
Kelurahan : Jatimakmur Kecamatan : pondok Gede

Keluarga Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat / Penting

Orang Yang Dihubungi ibu No. Telpon/ HP
Hubungan ibu kandung
ANGGOTA KELUARGA

Anggota Nama JK Usia Alamat/ No. Telp

Ayah Romadi L 58 Pekalongan/085201145449

Ibu Sulipiyah P 57 Pekalongan/085842333495
Saudara 1 Susilo Adi Putra L 30 Pekalongan/085293490629
Saudara 2 Silvia Rahmaviani P 23 Pekalongan/085842966770
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7

Istri/ Suami*
Anak 1
Anak 2
Anak 3
* Coret yang tidak Perlu
 APPLICATION FORM
PENDIDIKAN Sam
pai
Jenjang Pendidikan Nama Sekolah & Tempat Dari Tahun
Tah
SD SD Karanggondang di Karanggondang, Karanganyar, Pekalongan 2004 un
###
SMP SMP 1 Karanganyar, Pekalongan 2010 ###
SMU SMA 1 Kedungwuni, Pekalongan 2013 ###
Akademi / D1 - D3 Poltekkes Kemenkes Semarang 2016 ###
Perguruan Tinggi (S1)
Pasca Sarjana (S2)

TRAINING YANG PERNAH DIIKUTI

Materi Yang Memberi Training Tempat

BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Diisi: kurang, cukup, baik, sangat baik) Keterampilan/ Keahlian yang dimiliki

Bahasa Bicara Tulis Mendengar Catatan Jenis Keterampilan

(Diisi Mahir/ Teori)

Bahasa Inggris Pasif Pasif Pasif Teori

KEBIASAAN MEMBACA
HOBBY
Bahan Bacaan
Olahraga

AKTIFITAS SOSIAL
PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA
Organisasi Posisi Tahun

PENGALAMAN KERJA (Mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)

Bulan & Tahun
Nama / Alamat / Telepon Perusahaan
Dari Sampai

Jenis Usaha: Nama Atasan Langsung:

Alasan Berhenti

PENGALAMAN KERJA (Mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)

Bulan & Tahun
Nama / Alamat / Telepon Perusahaan
Dari Sampai
2019 2023 RS Masmitra/Jl Kelurahan Jatimakmur No 40 Pondok Gede Bekasi

Jenis Usaha: Nama Atasan Langsung:

Alasan Berhenti

mencari pengalaman baru dan suasana tempat kerja baru

 APPLICATION FORM
PENGALAMAN KERJA (Mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)
Bulan & Tahun
Nama / Alamat / Telepon Perusahaan
Dari Sampai

Jenis Usaha: Nama Atasan Langsung:

Alasan Berhenti

Gambarkan Posisi Jabatan Anda Dalam Struktur Organisasi Perusahaan yang Terakhir
saya sebagai perawat di ruang rawat inap yang bekerja secara tim dan shift

Jawaban
Pertanyaan
Ya Tidak Jelaskan
Apakah anda pernah melamar pekerjaan pada perusahaan ini sebelumnya?
Jika YA, kapan dan untuk posisi apa? V

Selain perusahaan ini, perusahaan manalagi yang anda lamar saat ini?
Untuk posisi jabatan apa? V Kontrak
Kerja di RS
Apakah saat ini anda masih terikat kontrak pekerjaan dengan sebelumny
perusahaan lain? Jika ya, Jelaskan kontrak kerja apa dan sampai kapan ! V a dan
sampai
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ? akhir
bulan April
Jika Ya, sebagai apa dan dimana ? V
Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di perusahaan ini? V

Apakah anda pernah menderita penyakit kronis, cedera serius atau pernah
mengalami operasi? V

Apakah anda pernah mengikuti psikotes? V saat

Untuk tujuan apa? melamar
kerja
Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi pada perusahaan V
tempat Anda bekerja ?

Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena ditindak kejahatan? V

Jenis pekerjaan apakah yang menurut anda paling sesuai dengan keinginan
bekerja sesuai dengan keahlian saya sebagai
anda di masa yang akan datang? perawat

Jenis lingkungan pekerjaan apa yang paling anda sukai? Mengapa?

Kantor, Lapangan, ketemu banyak orang dan
(Kantor, Toko, Pabrik, Lapangan) pengalaman yang berbeda
satu hal agar dekat dengan saudara saya, sisi
Apa motivasi Anda untuk melamar di klinik bougenville?
lain ingin saya,
kelebihan mencoba
saya hal baru
sudah dan pengalaman
bekerja yang cukup
baru
lama dan bertemu dengan banyak macam
Menurut anda, apa yang menjadi kekuatan / kelebihan anda saat ini?
pasien yang berbeda dengan penyakiy yang
beda juga mungkin saya akan lebih memahami
Menurut anda, apa yang menjadi kelemahan / kekurangan anda saat ini? saya kurang bisa untuk menjadi orang yang
pasien
langsung akrab dengan orang lain butuh waktu
untuk mengenal
Menurut anda, pada saat seperti apa anda mengalami kesulitan dalam
saat saya sedang emosi atau banyak pikiran jadi
mengambil keputusan? tidak fokus

Menurut anda, sifat atau kebiasaan manakah yang tidak disukai oleh orang tidak bisa langsung akrab atau basa basi di awal
lain dari diri anda? ketemu
 APPLICATION FORM
Jawaban
Pertanyaan
Penjelasan
Menurut anda, keahlian apa yang anda miliki untuk menduduki posisi ini?
keahlian dalam bidang keperawatan

Apa prestasi terbaik yang pernah anda lakukan dalam karir pekerjaan anda?

Termasuk dalam tipe manakah anda, bekerja pada suatu perusahaan dalam
dalam jangka waktu cukup lama, jika sudah
jangka waktu cukup lama atau jangka waktu yang cepat? Mengapa ? nyaman pasti akan lebih lama

Apa yang anda harapkan setelah bekerja di klinik bougenville dalam kurun waktu
bisa memperdalam ilmu yang saya puya dan
6 bulan, 1 tahun dan 5 tahun ? mengaplikasikan ke masyarakat

Apa pengalaman gagal yang pernah anda alami dalam pekerjaan anda?

Dalam bekerja, hal apakah yang menurut anda paling penting untuk etika, sopan santun, menjaga sika dengan orang
diperhatikan? sekitar
Dalam kaitannya dengan kehidupan anda yang akan datang, apa rencana
yang anda miliki atau aktivitas yang anda lakukan untuk mencapai rencana berusaha, berdoa untuk mewujudkan
anda tersebut?
Jika anda diterima, berapa gaji yang anda inginkan? Berikan alasan. 5.000.000, sesuai dengan bidang dan ilmu

Jika anda diterima, fasilitas apa saja yang anda harapkan? Berikan alasan. Fasilitas untuk menunjang kesehatan

PERSETUJUAN-PERSETUJUAN
Pernyataan Bersedia/Tidak
Apakah Saudara bersedia kerja lembur atau kerja shift bersedia
Mengajukan permohonan tertulis, sesuai dengan peraturan perusahaan apabila bersedia
apabila hendak mengundurkan diri
Menggunakan sepatu pd jam kerja dan perlengkapan lainnya yang diwajibkan bersedia
Dipindah tugaskan ke bagian lain bersedia
Ditempatkan di luar kota? Jika bersedia, sebutkan nama kota ! bersedia
Ditugaskan ke luar kota ? bersedia
Besaran gaji selama masa percobaan adalah 90% dari gaji yang telah bersedia
disepakati bersama.
Tidak merokok di dalam Lokasi Perusahaan atau tempat kerja. bersedia
Menerima pekerjaan lain selain jabatan yang Anda inginkan ? tidak
Mentaati segala peraturan dan tata tertib yg berlaku di Perusahaan ? bersedia
Menjaga Rahasia Perusahaan baik pada saat jam kerja dan di luar jam kerja bersedia
Bila cuti melahirkan dalam masa kerja kurang dari 12 bulan, bersedia bersedia
untuk tidak menerima kompensasi / upah selama cuti melahirkan.
Data yang saya berikan ini berdasarkan kondisi dan keadaan saya yang sebenar - benarnya, tanpa ada rekayasa atau kebohongan.
Jika pada suatu saat, ditemukan adanya kebohongan dalam data yang saya buat maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan aturan yang berlaku.

HASIL WAWANCARA (diisi oleh HRD)

Besaran Gaji Selama Masa Percobaan : Rp.

Besaran Gaji Setelah Masa Percobaan : Rp.
Fasilitas Yang Diberikan : Rp.
Employee Status Probation
Contract
Permanent
 APPLICATION FORM
KARTU IDENTITAS DIRI

ALAMAT

GOTA KELUARGA

Pekerjaan

Pensiunan
Guru SD
Perangkat Desa
PNS
 APPLICATION FORM
PENDIDIKAN

Jurusan

IPS
Keperawatan

YANG PERNAH DIIKUTI

Dibiayai Oleh

Keterampilan/ Keahlian yang dimiliki

Catat
an
(Diisi
Mahir/
Teori)

KEBIASAAN MEMBACA
Topik Yang Disukai

PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA

dari pekerjaan Anda yang paling akhir)

Jabatan

Gaji terakhir (Take home Pay)

dari pekerjaan Anda yang paling akhir)

Jabatan

Perawat
Perawat
Gaji terakhir (Take home Pay)
 APPLICATION FORM
dari pekerjaan Anda yang paling akhir)

Jabatan

Gaji terakhir (Take home Pay)

m Struktur Organisasi Perusahaan yang Terakhir

Jawaban
Jelaskan

Kontrak
Kerja di RS
sebelumny
a dan
sampai
akhir
bulan April

saat
melamar
kerja

bekerja sesuai dengan keahlian saya sebagai

perawat

Kantor, Lapangan, ketemu banyak orang dan

pengalaman yang berbeda
satu hal agar dekat dengan saudara saya, sisi
lain ingin saya,
kelebihan mencoba
saya hal baru
sudah dan pengalaman
bekerja yang cukup
baru
lama dan bertemu dengan banyak macam
pasien yang berbeda dengan penyakiy yang
beda juga mungkin saya akan lebih memahami
saya kurang bisa untuk menjadi orang yang
pasien
langsung akrab dengan orang lain butuh waktu
untuk mengenal
saat saya sedang emosi atau banyak pikiran jadi
tidak fokus

tidak bisa langsung akrab atau basa basi di awal

ketemu
 APPLICATION FORM
Jawaban
Penjelasan

keahlian dalam bidang keperawatan

dalam jangka waktu cukup lama, jika sudah

nyaman pasti akan lebih lama

bisa memperdalam ilmu yang saya puya dan

mengaplikasikan ke masyarakat

etika, sopan santun, menjaga sika dengan orang

sekitar

berusaha, berdoa untuk mewujudkan

JUAN-PERSETUJUAN
Keterangan / Alasan
 Anggota Nama

Ayah
Ibu
Saudara 1
2
3

Bulan & Tahun Nama / Alamat / Telepon Perusahaan

Dari Sampai

Jenis Usaha:

Alasan Berhenti

Bulan & Tahun Nama / Alamat / Telepon Perusahaan

Dari Sampai

Jenis Usaha:

Alasan Berhenti

Menurut anda, keahlian apa yang anda miliki untuk menduduki posisi ini?
Apa prestasi terbaik yang pernah anda lakukan dalam karir pekerjaan anda?

Termasuk dalam tipe manakah anda, bekerja pada suatu perusahaan dalam
jangka waktu cukup lama atau jangka waktu yang cepat? Mengapa ?

Apa yang anda harapkan setelah bekerja di HAYYU SSC dalam kurun waktu
6 bulan, 1 tahun dan 5 tahun ?
 ANGGOTA KELUARGA

JK Usia Alamat/ No. Telp

PENGALAMAN KERJA (Mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)

Nama Atasan Langsung:

PENGALAMAN KERJA (Mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)

Nama Atasan Langsung:

Telp Pendidikan Pekerjaan

Jabatan

Awal
Akhir
Gaji terakhir (Take home Pay)

Jabatan

Awal
Akhir
Gaji terakhir (Take home Pay)