FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

EMPLOYMENT APLICATION FORM

Jabatan yang dilamar : REFRAKSI OPTISI

(Post applied for)

Bacalah dengan teliti dan isilah semua pertanyaan berikut ini dengan tulisan
tangan sendiri.
(Please read carefully, and then answer all the following questions in your
own handwriting ).

Penerimaan formulir ini bukanlah jaminan penerimaan anda sebagai

karyawan melainkan merupakan bahan pertimbangan seperlunya.
(The acceptance of this application affords no assurance of eventual
employment, but it will receive careful consideration).

I. IDENTITAS PRIBADI (Personal Particulars)

Nama Lengkap/ Name ISMI AYU SARTIKA
Nama Panggilan/ Nickname ISMI

Alamat Sementara Telepon

Temporary Address Phone/HP

Alamat Tetap Dusun Dopang Tenngah Desa Telepon

Permanent Address Dopang Kec. Gunungsari Phone/HP 087855756491

Tanggal lahir 04 Tempat lahir Jenis Kelamin

Agustus 2001 Dopang M F
Date of Birth Place of birth Sex

Kelainan fisik, jika ada

Berat Badan Tinggi Badan Warna Kulit Golongan Darah
Physical Impairment, if
Wight Height Colours Type of Blood
any
45 Kg 157 Cm Sawo Matang
A AB B O

Belum Janda/
Menika
Status Menika Duda
h
Kebangsaan Indonesia Perkawinan h Widow Agama
Marital Islam
Nationality Marital Single er Religion
Status

Nama keluarga dekat Alamat & Telp. Desa Dopang Kec.

Name or relative Ahmad Abu Bakar S.Pd Address & Telp. Gunungsari/
087752640001
 Jenis Kel Hubungan
Nama yang ditanggung Tanggal lahir Pedidikan
Sex kelluarga
Name of depemdent Date of Birth Education
Relative
L/M P/F
L/M P/F
L/M P/F
L/M P/F
L/M P/F

Orang tua/Parents
Tempat/Tgl Alamat/
Nama Keluarga Lahir Umur Pendidikan Pekerj Telp.
aan
Family Name Place/ Date of Age Education Job Address/
Birth Telp.
Ayah/Father : Desa Dopang
Ahmad Abu Bakar S.Pd 60 S1 Guru Kec.
Gunungsari/
087752640001
Ibu/ Mother : Desa Dopang
Fatimah Haji Idris 59 SLTP IRT Kec.
Gunungsari/
085955334308

Saudara Kandung (termasuk diri sendiri)/ Brothers & Sisters (induding the candidate)
Tempat/ Alamat /
(L/P) Pekerj-
Nama Keluarga Tgl Lahir Umur Pendidikan Telp.
Sex aan
Family Name Place/Date Age Education Address /
(M/F) Job
of Birth Telp.
1. Sri Hartati S.Pd Desa Dopang
Nata, 09-07- P 42 S1 Guru Kec.
1981 Gunungsari/08
5738667028
2. fitriyah Jl.Mandalika
Mataram, 06- P 39 D2 Wiraswasta No.2 Ling.
06-1984 Tinggar/08193
3155426
3. Nining Suryani Desa Dopang
Bima, 29-12- P 37 SLTA - Kec.
1985 Gunungsari/-
4. Arifuddin S.Pd E Desa Dopang
Bima, 06-06- L 36 S1 Staff Desa Kec.
1987 Gunungsari/08
7889685162

II. RIWAYAT PENDIDIKAN (History of Education)

Tahun/Year
Nama Sekolah Jurusan Berijazah
Dari/ Sampa/
School Name Majoring Form To Passed
1. SD SDN 1 Dopang 2007 2013 Ya

2. SLTP SMPN 1 Gunungsari 2013 2016 Ya

3. SLTA SMKN 8 Mataram 2016 2019 Ya

4. Akademi

5. Universitas Universitas Widya 2019 2022 Ya

Husada Semarang
 (S1)

(S2)

(S3)

IPK = 3.44
Judul Skripsi/ Tugas Akhir GPA =
Title

III. RIWAYAT PEKERJAAN Mulai dengan pekerjaan terakhir, jika ada

(History of Employment) Start with last or present job if any
Tangal/Date Alasan keluar
Perusahaan Jabatan terakhir Gaji terakhir
Dari/ Sampai Reason of
Company Last Position From / To Last Salary
leaving
1. Summit Institute Field Staff 16 Marert 30 Juni Rp 3.350.000 Kontrak Berakhir
For Development & Prroyek Sudah
Berakhir
2.

3.

IV. RIWAYAT TRANING/KURSUS (3 Tahun terakhir)

(History of Training Course, 3 years before now)
Jenis Training/kursus Tahun Hasil/Nilai Diselenggarakan oleh
Type of Training/Course Year Result Conducted by

V. KEMAMPUAN BAHASA DAN KOMPUTER (Language and computer course)

Bahasa asing yang Memb- Menulis Menden Berbicara Keteranga
dikuasai aca Write - garkan Speak n
Language Mastery Read Listenin Remarks
g
1. Bahasa Inggris/English Cukup Baik Cukup Baik Cukup Baik Kurang TOEFL SCORE :
(If Any)
2.

3.

Penggunaan computer Baik Cukup Kurang Keterangan

Computerabillity Good Fair Weak Remarks
1. Spreadsheet (Lotus, Excel)

2. Word Processor(WS,MS,Word, Power
Point, etc) 
3. Database (dBase, Clipper)

4. Lain-lain/Others

PENGHARGAAN (3 tahun terakhir) (Awards)

Penghargaan yang
Tahun Hasil/Nilai Diselenggarakan oleh
diperoleh
(Award) (Year) (Result) (Conducted by)

VI. KEGIATAN SOSIAL (Sosial Activities)

TAHUN NAMA ORGANISASI JENIS KEGIATAN JABATAN

VII. HOBY DAN KEGIATAN WAKTU LUANG (Hobby and activities)

VIII. KEGIATAN MEMBACA (Reading activities)

Dibandingkan seluruh
aktifitas, waktu yang Media yang dibaca
Pokok-pokok yang dibaca
anda luangkan untuk (What kind media
(Reading Course)
membaca (How many you read)
times you use
for reading)
Banyak Jam Romance, misteri, pengalaman pribadi, dan Novel & Webtoon
A lot hour sejarah
Sedang Jam
Fair hour
Sedikit Jam
Less hour
 IX. URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG
TERAKHIR
(What kind of responsibility you have for the last job and please describe it)

1. Melakukan pendataan pada ibu hamil dan tidak hamil di seluruh wilayah Kabupaten
Lombok Barat
2. Melakukan perekrutan trehadap ibu-ibu melalui wawancara personal untuk dapat
bergabung dengan program/proyek tresebut
3. Melakukan sosialisasi kesehatan dan ikut serta dalam kegiatan posyandu disetiap desa
diseluruh wilayah Kabupaten Lombok Barat
4. Melakukan kunjungan ke setiap rumah responden untuk pengecekan kesehatan gratis
seperti cek hemoglobin, kolestrol, gula darahdll selain itu juga khususibu hamil
diberikan USG secara gratis
5. Melakukan kunjungan untuk konfirmasi kelahiran dan sekaligus cek kesehatan bayi

X. URAIKAN HAL-HAL YANG POSITIF YANG MENJADI KEKUATAN ANDA DAN

HAL-HAL NEGATIF YANG INGIN ANDA KEMBANGKAN.
(Please describe you positive strength and negative weakness that you want to improve)
HAL POSITIF HAL NEGATIF
(Positives) (Negatives)
Percaya diri Kurang bisa mengelola waktu dengan baik
Bertanggung jawab Kurang bersosialisasi
Profesional
Jujur
Mampu berkomunikasi dengan baik

XI. GAMBARKAN SECARA JELAS DENAH RUMAH ANDA DENGAN PATOKAN

JALAN UTAMA
(Gamabar pada saat interview)
(Draw your house map with main roads as clear as possible. Draw it on interview!
XII. URAIAN
PRIBADI (Self
Description)
1. Mengapa anda tertarik untuk bekerja pada perusahaan kami?
Why are you interested in working with our company?
Seperti yang saya ketahui Rumah Sakit Mata Ramata adalah salah satu rumah sakit swasta
yang bergerak khusus dibidang kesehatan mata yang memberikan pelayanan kesehatan
berstandar internasional dan telah menangani lebih dari 10.000 pasien dan didukung oleh 20
dokter spesialis mata beserta dokter-dokter spesialis lainnya yang sudah pasti kompeten dan
berpengalaman dibidangnya masing-masing dengan berkomitmen ingin memberikan
pelayanan yang paripurna untuk masyarakat dengan begitu besar harapan saya untuk dapat
bergabung diperusahaan ini untuk bisa belajar dengan orang-orang hebat untuk menambah
ilmu dan wawasan saya terkait hal yang memang berkaitan dengan profesi dan bidang saya.

2. Apakah yang Anda ketahui tentang bidang yang anda lamar? Apa yang menjadi tugas dan
tanggung jawab dari jabatan yang anda lamar?
What do you know about job position you’ve applied? What are the duties and resposibillities?
Refraksi Optisi adalah suatu kegiatan yang membidangi pelayanan dan usaha kesehatan.
Sehingga didalam dunia kesehatan sendiri Refraksi Optisi sangat berkaitan dengan alat
rehabilitasi dalam bentuk kacamata maupun lensa kontak. Sehingga tenaga ahli Refraksi Optisi
ataupun optometri biasanya bekerja pada laboratorium optik, rumah sakit, dan optik. Dan
untuk tugasnya sendiri disetiap tempat atau perusahaan akan berbeda-beda seperti dirumah
sakit memberikan pelayanan kesehatan pertama seperti pengecekan visus, apakah ada kelainan
refraksi, buta warna, konsultasi dengan dokterspesialis langsung dll.

3. Apakah anda beresedia bekerja di lapangan? Berikan alasan anda!

Are you agreeing with assignment to work at job site? Give your reason?
Seperti yang tertera dipengalaman kerja saya pernah bekerja pada salah satu perusahaan
dengan menjadi staf lapangan (Fiel Staff) yang mengaharuskan saya untuk bekerja
dilapangan selama 8jam kerja dalam 1 hari dengan tugas berkeliling ke setiap desa dan setiap
kecamatan diwilayah kabupaten lombok barat dan saya mendapatkan pengalaman yang
sangat banyak salah satunya seperti tempat-tempat atau daerah yang memiliki banyak wisata
dan dapat bertemu dengan orang-orang baru, jadi bagi saya bekerja lapangan adalah hal yang
menarik.

4. Apakah anda mempunyai teman/saudara yang bekerja di perusahaan ini? Jika ada tuliskan
namanya dan hubungan dengan yang bersangkutan!
Do you have any friends/relative working in this company? If any, state name and the kind
of relationship.

5. Apakah yang menjadi dasar dari motivasi/gerak utama anda dalam bekerja?
What is your main source of mmotivasion in your working?
Motivasi saya untuk bekerja khususnya diperusahaan ini selain untuk menambah
pengalaman kerja juga untuk karena perusahaan ini bergerak dibidang kesehatan mata yang
sesuai dengan profesi saya sehingga ilmu dan pengetahuan saya miliki akan memudahkan
saya dalam melakukan pekerjaan dan juga saya akan cepat bersosialisasi dengan hal tersebut.
6. Pekerjaan apa yang sesuai dengan minat Anda? Mengapa?
What kind of job you are not interested in? Why?
Saya suka bekerja di lingkungan yang saling mendukung baik saat bekerja secara tim
maupun individu. Bagi saya pekerjaan apapun akan terasa mudah dan menyenangkan jika
memiliki lingkungan kerja yang baik karena dapat menunjang kita dalam melakukan
aktivitas kerja. Selain itu skill dan passion yang kita miliki juga sangat berpengaruh jadi bagi
saya bekerja sesuai dengan profesi adalah yang terbaik sehingga dengan keseimbangan inilah
yang akan sangat membantu saya dalam menjalankan tugas dan pekerjaan dengan baik.

7. Pekerjaan apa yang tidak seusi dengan minat Anda? Mengapa?

Whay kind of job you are not interested in? Why?

8. Apakah keinginan anda dalam bekerja?

What are your interests in your working?
Harapan dalam bekerja tentu saja ingin mendapatkan benefit seperti penghasilan untuk
menunjang kebutuhan hidup tetapi mendapatkan pengalaman dalam berkerja tentu saja tidak
luput juga dari keinginan. Pekerjaan yang saya inginkan adalah pekerjaan yang dapat
memberikan dampak positif bagi orang-orang sehingga akan menjadi suatu kehormatan bagi
saya jika bekerja di perusahaan ini karena perusahaan ini membantu banyak masyarakat
dalam memberikan upaya kesehatan.

9. Bila anda diterima, apa yang menjadi target Anda pada posisi yang Anda lamar? Mengapa?
If your accepted, what would be your target for the position you’ve appled? Why?
Target yang saya inginkan pada posisi yang sedang saya lamar adalah ingin memberikan
upaya kesehatan kepada seluruh masyarakat khususnya kesehatan mata dan juga ingin
membantu masyarakat/pasien dalam proses penyembuhan dari penyakit yang sedang di
derita dan mampu menjadi petugas kesehatan yang mengerti akan kondisi dan keluhan
pasien.

10. Sebutkan pengalaman Anda yang dirasa cukup sukses dalam kurun waktu setahun ini! Faktor
apa yang paling berpengaruh saat ini?
List your experiences in the recent year that you consider as a succsess! What was tag most
contributing factor?
Dari pengalaman kerja sebelumnya tugas saya adalah memberikan layanan kesehatan USG
gratis pada ibu hamil dan memantau kesehatan serta perkembangan janinya, dan dalam kurun
waktu 3 bulan saya melakukan banyak kunjungan rumah untuk melakukan pengecekan
kesehatan ibu dan bayi dalam sehari bisa mencapai 3-5 responden dengan lokasi rumah yang
berbeda-beda desa dan cukup jauh.

11. Sebutkan pengalaman Anda uang dirasa kurang berhasil dalam kurun waktu setahun ini!
Menurut Anda, apa factor penyebab utamanya!
List your experinces in the recent year that you don’t consider as a success! What was the
most contributing factor?
Karena pekerjaan sebelumnya menggunakan sistem target yang cukup besar dengan jumlah
staff yang kurang dan tidak ditunjang dengan biaya operasional yang cukup mengakibatkan
setiap aktivitas pekerjaan menjadi terhambat, karena pekerjaan tersebut memiliki cukup
banyak tugas sehingga hambatan-hambatan tersebut dapat memicu tidak terpenuhinya target
projek.

12. Sebutkan proyek atau tugas paling rumit yang pernah Anda kerjakan! Apa peran anda dalam
proyek tersebut?
Name the most complicated project or assignment you have participated in! What was your
role on the project?
Pengalaman saya bekerja sebagai Field Satff yang paling rumit adalah melakukan
perekrutan terhadap ibu-ibu responden karena tidak semua ingin dan antusias untuk
bergabung dalam proyek ini dengan berbagai macam faktor seperti tidak diizinkan suami
sibuk bekerja dan tidak punya waktu luang, tidak pernah dirumah, sering pulang kerumah
13. Susana kerja bagaimana yang Anda inginkan?
What kind of atmospheredo you want?
Pekerjaan yang saya inginkan salah satunya adalah memiliki rekan kerja tim yang baik dan
juga memiliki lingkungan kerja dengan solidaritas kuat dan bertanggung jawab terhadap
pekerjaan masing-masing. Saya selalu berusaha untuk selalu memastikan tugas-tugas saya
terselesaikan

14. Profil atasan seperti apa yang Anda inginkan?

What kind of superior do you want to work with?
Saya pernah bekerja dibawah atasan dengan gaya kepemimpian yang kadang hanya
mengawasi saja dibanding dengan memberi instruksi langsung dan saya masih bisa bekerja
dengan baik dan juga saya menginginkan atasan yang mampu bersikap profesional dan
memiliki kemampuan leadership yang baik.

15. Apa yang menjadi target Anda 5 tahun dari sekarang?

What would be your target for the next 5 years from now?

16. Pernahkan anda sebelumnya melamar pada RS Mata Ramata? Jika ya, kapan?
Have you previously applied to this company? If yes, when?
Tidak pernah

17. No. KTP/SIM/ASTEK/Pasport : 5201094408010004

No. ID Card/Drivers/License/ASTEK/Pasport :

18. Karakter referensi. Sebutkan 4 orang (bukan famili) bekas atasan, rekan kuliah, rekan kerja
atau guru anda!
Character reference. Give 4 person (not relatives) former employers, calssmates, partner at
eork or teacher!
Berapa lama kenal
Nama Hubunga Jabatan Alamat/telp
How long have you
Name Relationship Position Address/phone
known each other
Emilia Febiani Uga Rekan Kuliah Refraksi Optisi 3 Tahun Flores
NTT/081236229038
Nirma Anisa Rekan Sekolah Mahasiswa 9 Tahun Nyangget Kec.
Batulayar/087884546
959
Hariri Ayu Alvia Rekan Kuliah Radiologi 6 Tahun Labuapi/
087866700188
Intan Maulani Rekan Kerja Satff Kantor 6 Bulan Aikdewa
Kab.lombok
timur/085931260425

19. Gaji yang diharapkan Rp. 3.500.000

Salary expected Rp

20. Kalau diterima, kapan anda dapat mulai bekerja?

If offered at oast, when can you join with our company?
Saya bisa mulai bekerja sesuai dengan kebutuhan perusahaan. Namun, sepertinya saya tetap
butuh beberapa waktu untuk melakukan persiapan agar nantinya bisa lebih siap dalam
mengerjakan tugas dengan baik. Jika Bapak/Ibu berkenan saya bisa memulai bekerja setelah
sekitar awal minggu depan.
XIII. SYARAT ADMINISTRASI
SYARAT ADA TIDAK ADA
(Requirement) (Available) (None)
Administrasi Umum :
Surat Lamaran dan Curriculullum Vitae Ada
Ijazah &Transkrip (Foto Copy dan Asli) Ada
Kartu Identitas (KTP/SIM A,B,C) Ada
Surat Keterangan Sehat Ada
Surat Keterangan Catatan Kepolisian Ada
(SKCK)
Pas Foto Berwarna 4X6 (3 lb) Ada
Sertifikat :

Administrasi Khusus :
Surat ijin Profesi :
1. Surat Ijin Perawat Ada
2. Surat Penugasan (Dokter) Tidak Ada
Portofolio (CD/Hard Copy)
Administrasi Tambahan :
1.
2.
3.

Segala persyaratan/pernyataan tersebut di atas telah saya baca dan menerimanya. Saya
beritahukan pula bahwa semua jawaban saya adalah benar dan tidak ada fakta-fakta yang sengaja
saya sembunyikan, yang seandainya diketahui akan mempengaruhi pernyataan-pernyataan
lamaran ini. Bersama ini saya terima, dan saya berjanji akan taat pada peraturan yang mengatur
hubungan kerja saya sewaktu-waktu. Jika saya telah menyebutkan pernyataan-pernyataan yang
tidak benar atau menyembunyikan suatu kterangan yang mungkin mempengaruhi pelaksanaan
tugas-tugas saya sehari-hari dengan RS Mata Ramata, maka saya setuju untuk dipecat seketika.

Denpasar, 13 September 2023

(Ismi Ayu Sartika)s