Doc. no.

FORM-WI-COR-HCOTM-001-001

CORFORM Rev. 0A

PERSONAL DATA APPLICATION FORM Date 25th JAN 21

Page. 1 of 5

Formulir Aplikasi Pelamar

Application Form
TanggalMelamar : 14 / 07 / 2022 Posisi yang Dilamar : Construction Supervisor
Date of Application Position applied

I. Data Pribadi / Personal Data

Nama Sesuai KTP Tengku Erham No. NPWP 86.164.416.9-219.000
Name as per ID Card NPWP Number
No. KTP 1403091607846740 No. KartuKeluarga 1403091408180009
ID Number Family Card Number
JL.Tribrata , RT/RW 004/007 , kel.Babussalam
Alamat KTP Surat Elektronik
ID Address Kec. Mandau Kab.Bengkalis RIAU Email Sayyid_erham@yahoo.co.id
Rumah:
JL.Tribrata, RT/RW 004/007 , kel.Babussalam
Alamat Sekarang Telpon: Home:
Present Address Kec. Mandau Kab.Bengkalis RIAU Phone: Genggam: 085292444436
Cellular:
Tempat, Tgl Lahir Duri , 16 Juli 1984 Kebangsaan Indonesia
Place, Date of Birth Nationality
Status Perkawinan Kawin JenisKelamin* Laki-laki Perempuan
Marital Status Sex* Male Female
Agama Islam Golongan Darah*
A B AB O
Religion Blood Type*
*Please circle your choice / Silahkanlingkaripilihananda

II. Pasangan / Spouse

Nama T. Rafika Hasni Tempat, Tgl Lahir Dumai , 13-02-1991
Name Place, Date of Birth
Indonesia Dumai . 17-10-2014
Kebangsaan Tempat,TanggalMenikah
Nationality Marriage Date
Pekerjaan ASN Agama Islam
Occupancy Religion
III. Anak / Children
Nama Tgl Lahir JenisKelamin Pekerjaan
No.
Name Date of Birth Sex Occupancy
1. T. Said Alwi Hussein Dumai, 27–07 - 2015 Laki laki Sekolah SD
2. T. Said Ahmad Asyraf Dumai, 07- 05 - 2018 Laki laki Sekolah TK
3. Syarifah Khadijah Azzahra Duri, 06 – 06 - 2022 Perempuan Belum Sekolah
4.

IV. Orang tua / Parents

Nama Tempat, Tgl Lahir Kebangsaan PekerjaanSekarang
Name Place, Date of Birth Nationality Current Job
Ayah Tengku Johan Bengkalis, 23–05-1937 Indonesia Almarhum
Father
Ibu Tengku Asibah Selat Panjang, 20–04-1941 Indonesia IRT
Mother
Ayah Mertua T. Khaidir Bengkalis, 04- 05 -1960 Indonesia Pensiunan Guru PNS
Father in Law
Ibu Mertua Tengku Mariani Bengkalis, 28-10 - 1963 Indonesia Guru PNS
Mother In Law
 Doc. no. FORM-WI-COR-HCOTM-001-001

CORFORM Rev. 0A

PERSONAL DATA APPLICATION FORM Date 25th JAN 21

Page. 2 of 5

V. Pendidikan / Education
a. Formal
Dari Sampai Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan IPK Lulus Tahun
From To School/University Major GPA Grad year
1991 1996 SD Negeri 30 - Duri 1996
1997 1999 MTS Darel Hikmah - Pekanbaru 1999
1999 2003 SMK Negeri 01 - Duri Teknik Elektronika 2003
2004 2008 D3 – Universitas Gadjah Mada Teknik Electro 2008
2008 2011 S1 – Universitas Gadjah Mada Teknik Electro 3,21 2011

b. Sertifikat / Certification
No. JenisSertifikat Diterbitkan oleh Tahun
Type of Certificate Issued by Year
1. Setifikat Pengawas K3 MIGAS BNSP 15 Nopember 2021

2 Sertifikat Pengawas Scaffolding Depnaker 22 Desember 2006

3 Sertifikat OSHAS 18001:2007 Dinamiqhse 12 Maret 2016

VI. Bahasa/ Language

Bicara Membaca Menulis Pengertian
Bahasa Speaking Reading Writing Comprehension
Language Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor
Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang
Indonesia V V V V
English V V V V
Other:
Please check (V)

VII. Program Komputer / Computer Software

Program Komputer Tingkat Keahlian
Computer Software Level of Expertise
Baik Sedang Kurang
Good Fair Poor

Microsoft Office V

VIII. PengalamanKerja/Work Experience

No Dari Sampai Nama Perusahaan Posisi Jenis Perusahaan Status AlasanKeluar
 Doc. no. FORM-WI-COR-HCOTM-001-001

CORFORM Rev. 0A

PERSONAL DATA APPLICATION FORM Date 25th JAN 21

Page. 3 of 5

Karyawan*
From To Company’s Name Position Line of Business Employment Reason for Leaving
Status*
PT. TRIPATRA General
Kontrak Selesai sampai
1. 1994 1998 ENGINEER AND Foreman Kontraktor Kontrak
30 September 1998
CONSTRUCTORS Piping
PT. TRIPATRA
Safety Kontrak Selesai sampai
2 1998 2006 ENGINEER AND Kontraktor Kontrak
Supervisor 17 Maret 2006
CONSTRUCTORS
HES
TRIPATRA FLUOR Kontrak Selesai sampai
3. 2006 2012 Compliance Konsultan Kontrak
CONSORTIUM 17 Maret 2012
Coordinator
PT. ENCONA INTI HES Compl Kontrak Selesai sampai
4. 2012 2013 Konsultan Kontrak
INDUSTRI coordinator 30 Juni 2013
HES
PT. REKA PATRIA Kontrak Selesai sampai
5. 2013 2015 Compliance Konsultan Kontrak
EKAGUNA ( RPE ) 30 Agustus 2015
Coordinator
HES Kontrak Berakhir
6. 2015 Present PT.HARAP PANJANG Kontraktor Kontrak
Manager 08 Agustus 2022

*Jika status karyawanadalahkaryawankontrak, mohondicantumkantanggalberakhirnyakontraktersebut

If Contract Employee, Please state the expired date of that contract
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IX. StrukturPenggajian
Remuneration

IX.1 Salary TerakhiratauSaatIni / Last or Current Remuneration

No TipeStrukturPenggajian Amount
Type of Remuneration Jumlah
1 GajiPokok / Salary Nett / IDR. ............. ( take home pay )
( sudah termasuk PPH21)
2 Tunjangan / Allowance Tunjangan BBM dan Pulsa IDR ........

(Mohon dijelaskantipepembayarantunjangan)
(Please describe type of allowance payment)
3 Bonus (jikaada) / Bonus (if any)
(Mohon dijelaskantipepembayaranbonus)
(Please describe type of bonus payment
4 TambahanLainnya (jikaada) / Other Benefir (if any)
Contoh: Asuransikesehatandll
Ex: Health insurance etc
Uang Pesangon :
1 Bulan Gaji Pokok dibagi setahun x masa
kontrak (belum termasuk PPH21)
Tunjangan Hari Raya :
1 Bulan Gaji Pokok (belum termasuk PPH21)
Uang Cuti Tahunan satu bulan gaji
BPJS Kesehatan
 Doc. no. FORM-WI-COR-HCOTM-001-001

CORFORM Rev. 0A

PERSONAL DATA APPLICATION FORM Date 25th JAN 21

Page. 4 of 5

** Coret yang TidakSesuai

Mark Which not Applied

IX.2Salary yang Diharapkan/ Expected Salary

IDR ............. (Nett / Take home pay) atau sesuai standard gaji Lead Safety di PT.TPE

X. Referensi/ Reference
Nama Alamat TelponRumah&Genggam PekerjaanSekarang
No.
Name Address Home Phone & Cell Phone Current Job
1.

XI. KontakDarurat / Emergency Contact

Nama Hubungan Istri
Name Relationship
Rumah:
Alamat Telpon: Home:
Address Phone: Genggam:
Cellular:

XII. Silakandiisi di kotak yang sudahdisediakan / Please give check (V) on the blank box
Nomor Pernyataan Ya Tidak
No. Statement Yes No

1 ApakahSaudara/i memilikikenalan di PT Tripatra Engineers and Constructors?

Jika iya, mohondituliskannama, jabatan, dan departmentnyadibawahini:
Do you have relationship with employees in PT. Tripatra Engineers and V
Constructors?
If yes, please mention name, position, and name of department :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

2
ApakahSaudara/i memilikihubungandenganpejabatpemerintahan yang
berkaitandenganindustriini?
Jika iya, mohondituliskannama, jabatan, dan instansinyadibawahini:
Do you have relationship with government department which related with this V
industry?
If yes, please mention name, position, and name of department :
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3 ApakahSaudara/i memilikihubungandengan subcontractor / vendor / client yang V
berkaitandenganpekerjaan di project saatSaudara/i melamar di posisiini.
Jika iya, mohondituliskannama, jabatan, dan nama subcontract / vendor /
clientdibawahini:
Do you have relationship with subcontractor / vendor / clientwho related with this
project you currently applied?
If yes, please mention name, position, and name of the company :
……………………………………………………………………………………………..
 Doc. no. FORM-WI-COR-HCOTM-001-001

CORFORM Rev. 0A

PERSONAL DATA APPLICATION FORM Date 25th JAN 21

Page. 5 of 5

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Nomor Pernyataan Ya Tidak
No. Statement Yes No
4 ApakahSaudara/i
pernahterlibatdalamkasuspenyuapanataukasuslainnyabaikpidanaataupunperdata
Have you involved in bribery case or criminal /civil case? V

ApakahSaudara/i memilikikerabat yang

5
pernahterlibatdalamkegiatanpidanaatauperdata? V
Do you have relatives that involved in criminal/civil case?

Yang bertandatangan di bawahinimenyatakanbahwa yang diisiadalahbenar.

The undersigned declares that the above statement is true

14 – 07 – 2022 Tengku Ahmad Arif

Tanggal / Date Nama yang biasanyaditulis dan dipakaisebagaitandatanganresmi

Name as officially used in signature