Formulir Lamaran Kerja

Posisi yang diminati Nama Perusahaan

Position applied for
HRD/HRGA/ADMIN HRD Company Name
Hastagraha Group

Penempatan Jabatan Penempatan Perusahaan

Position of Placement
Diisi oleh perusahaan Company Placement
Disii oleh perusahaan

Bersedia di tempatkan di Seluruh Jawa Semua kota di Indonesia Asia Pasifik

I. IDENTITAS DIRI
PERSONAL DATA

Nama Lengkap
Khusnul Khotimah
Full Name

Jenis Kelamin
Perempuan
Sex

Tempat/Tanggal Lahir Hr/Bln/Tahun

Place/Date of Birth
Surabaya
DD/MM/YYYY
16 / 8 / 1991

Alamat Tempat Tinggal Kota Kode pos

Home Address Sidomulyo 2c No. 5 City Surabaya Post code

Status Kepemilikan
Orang Tua
Ownership Status

Alamat Sesuai KTP Kota Kode pos

Home Address as per Identity Sidomulyo 2c No. 5 City Surabaya Post code
Card

Alamat Email
khusnulrozak4@gmail.com
Email Address

Telepon Rumah Nomor HP

Home Number Cell Phone Number
81999750454
Agama Suku Bangsa
Religion
Islam Ethnicity
Jawa
Status Pernikahan Kebangsaan
Marital Status
Belum Menikah Citizenship
Indonesia

Tanggal Pernikahaan Nomor KTP

3578175608900007
Date of Marriage ID Card Number

Nomor SIM A B √ C None Jarak rumah / kost - kantor = 8.5 KM

Driver's Licence Number Distance from home - office
Transportasi Sehari-hari Jarak rumah / kost - kantor = 8.5 KM
Daily Transportation
Motor Distance from home - office
Kendaraan yang biasa dipakai Manual √ Auto Jarak rumah / kost - kantor = 8.5 KM
Driving ability Distance from home - Factory

II. LATAR BELAKANG KELUARGA

FAMILY BACKGROUND

Hubungan Nama Lengkap Usia Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan Nama Perus
Relationship Full Name Age Place/Date of Birth Latest Education Latest/Current Job Name of Co
Bapak Father ABD. Rozak 56 Surabaya SMP Wirausaha
Ibu Mother Muati 52 Sampang Sd IRT
1 Moch Tuafik Firmansyah 32 Surabaya S2 Dosen uinsa
Kakak 2
Older Brothers/ 3
Sisters 4
5
1 Moch Machrus Ali 26 Surabaya S1 Wirausaha ITS
Adik 2 Moch. Mahfud Efendi 18 Surabaya S1 Mahasiswa Unesa
Younger Brothers/ 3
Sisters 4
5

Suami/Istri
Spouse
1
Anak 2
Children 3
4
 5

Dalam Keadaan Darurat Yang Dapat Dihubungi / Emergency Contacts

Nama : ABD. Rozak Hub dgn Anda A
: yah Kandung No Hp : 0877-5259-8924 Alamat : Sidomulyo 2c No. 5
Nama : Hub dgn Anda : No Hp : Alamat :

III. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN LAIN

EDUCATIONAL BACKGROUND AND OTHER COMPETENCIES

Tingkat Pendidikan Formal School name Jurusan Nilai/IPK Periode (Dari - S

Formal Education Level Nama sekolah Major Score/GPA Period (From -

SMA Darul Mukhlisin IPA 2005 2

Universitas Nahdlatul
Diploma - ......... Kebidanan 3.16 2009 2
Ulama Surabaya
Perguruan Tinggi - S1
Perguruan Tinggi - S2

Pendidikan Informal (Kursus, Pelatihan) Tempat Penyelenggara Periode (Dari - S

Informal Education (Course, Training) Place Organizer Period (From -

Tenaga Ahli Kebidanan RB Aisyah kampus Juni Sep

Tuliskan judul karya ilmiah Saudara (skripsi, artikel, buku, dll.)

Write down the title of your essay, thesis, article or book

Hubungan sikap dengan perilaku penanganan dismenorhea pada remaja putri di SMP Terpadu Al Mubarokah Porong Sidoarjo

Kemampuan Berbahasa *) Lisan Tulisan

Languange Competencies Oral Written

Bahasa Asing Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Baik Baik Cukup
Foreign Language Excellent Good Fair Poor Excellent Good Fair
Bhs. Indonesia X X
Bhs. Inggris X X

*) Beri tanda "X" pada kolom yang sesuai *) Give "X" sign to the appropriate column

Kemampuan Aplikasi Komputer *)

Computer Application Competencies

Aplikasi Komputer Sangat Baik Baik Cukup Kurang Keterangan

Computer Application Excellent Good Fair Poor Remarks
microsoft word X
microsoft excel X

*) Beri tanda "X" pada kolom yang sesuai *) Give "X" sign to the appropriate column

IV. KEGIATAN ORGANISASI/ SOSIAL

ORGANIZATIONAL/ SOCIAL ACTIVITIES

Nama Organisasi Bidang Periode (Dari - Sampai) Keterangan

Name of Organization Field Period (From - Until) Remarks

Anggota Osis Bendahara 2010 -2011 Memengang uang kas

V. PENGALAMAN BEKERJA
WORKING EXPERIENCE

Mohon mulai diisi dari pekerjaan terakhir

Please fill it in descending order, starting from your current / latest employment

Nama Perusahaan
PT. Shenglu Zanmei International
Company Name
Alamat Telepon
Tanjung Sari Blok A No. 44
Address Telephone
Bidang Perusahaan Pendapatan Perusahaan
Distributor Ice Cream Aice
Company Industry Company Annual Sales
Jabatan Jumlah Anak Buah
HRGA
Position Total Subordinate (s)
Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn)
3 / May-18 / Sekarang
From (mm/yyyy) Until (mm/yyyy)
Tugas & Tanggung Jawab Bertanggung jawab mengelola dan mengembangkan sumberdaya manusia
Duties & Responsibilities Membuat kontrak kerja karyawan serta memperbaharui masa berlaku kontrak karyawan
Melakukan proses seleksi dan rekrutmen karyawan
Melakukan rekap absensi karyawan
Mengelola data BPJS karyawan
Melakukan Konseling pada karyawan
Menghitung gaji karyawan

Bertanggung Jawab atas pengurusan ijin – ijin perusahaan secara umum ( SIUP, TDP, Akte Pendirian/Peurbahan PT) Program OSS

Melakukan Rekap Cuti, Ijin dan terlambat karyawan

Mengelola database Perusahaan
Gaji Pokok Tunjangan Makan
4,500,000
Current Basic Salary Meal Allowance
Tunjangan Transportasi Tunjangan Bensin
Transport Allowance Gasoline Allowance
Tunjangan Telepon Genggam Tunjangan Kendaraan
220,000
Mobile Phone Allowance Car Allowance
Kendaraan Dinas Program Kepemilikan Mobil
Company Operational Car Car Ownership Program
Tunjangan Kesehatan Bonus
Medical Coverage Bonus

Insentif
Incentive scheme
Alasan Berhenti
Reason For Leaving

Mohon jelaskan posisi Saudara pada pekerjaan tersebut melalui diagram organisasi pada kotak berikut
Please draw your current / latest position as part of the organizational chart in the box below

DIREKSI

DIREKTUR
MANAGER
KEUANGANG
MANAGER OPRASIONAL
HRGA
 MANAGER OPRASIONAL

MANAGER MARKETING

SELES ADMIN PENJUALAN Accounting STAFF GUDANG PENGIRIMAN

Nama Perusahaan
PT. Sentosa Unggul Abadi
Company Name
Alamat Telepon
Gedung Sinarmas Lt 9
Address Telephone
Bidang Perusahaan Pendapatan Perusahaan
SmartPhone (Vivo)
Company Industry Company Annual Sales

Jabatan Jumlah Anak Buah

HRD 70
Position Total Subordinate (s)

Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn)

From (mm/yyyy)
Tugas & Tanggung Jawab
Duties & Responsibilities
/ Oct-16 / Apr-18
Until (mm/yyyy)
1. Menerima dan menyaring surat lamaran yang masuk.
2. Menginput data karyawan dan ke database.
3. Membuat Kontrak karyawan.
4. Membuat Peraturan Perusahaan.
5. Rekapitulasi Absensi Karyawan.
7.Membuat BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan.
8. Membuat surat-surat (Surat Perbantuan, Penempatan dan Surat Ijin Promotor).
9. Bertanggung jawab terhadap kegiatan yang berhubungan dengan rekapitulasi absensi karyawan.
10. Melakukan Rekap Cuti, ijin dan terlambat karyawan.

Gaji Pokok Tunjangan Makan

3,000,000
Current Basic Salary Meal Allowance

Tunjangan Transportasi Tunjangan Bensin

100,000
Transport Allowance Gasoline Allowance
Tunjangan Telepon Genggam Tunjangan Kendaraan
Mobile Phone Allowance Car Allowance
Kendaraan Dinas Program Kepemilikan Mobil
Company Operational Car Car Ownership Program
Tunjangan Kesehatan Bonus
Medical Coverage Bonus

Insentif
Incentive scheme
Alasan Berhenti
Mutasi diluar kota
Reason For Leaving

Mohon jelaskan posisi Saudara pada pekerjaan tersebut melalui diagram organisasi pada kotak berikut
Please draw your current / latest position as part of the organizational chart in the box below

DIREKSI

DIREKTUR
MANAGER
KEUANGANG
 MANAGER
KEUANGANG
MANAGER OPRASIONAL
SPV HRD

MANAGER MARKETING
HRD

SPV Promotor SPV Admin SPV Accounting SPV Gudang

PENGIRIMAN
Promotor Admin Penjualan Accounting Staff Gudang

Nama Perusahaan
KPR BPJS Kesehatan
Company Name
Alamat Telepon
Darmahusada Indah
Address Telephone
Bidang Perusahaan Pendapatan Perusahaan
Asuransi Kesehatan
Company Industry Company Annual Sales
Jabatan Jumlah Anak Buah
Data Entry
Position Total Subordinate (s)
Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn)
/ Nov-12 / Dec-15
From (mm/yyyy) Until (mm/yyyy)
Tugas & Tanggung Jawab 1. Merekapitulasi data peserata
Duties & Responsibilities 2. Melakukan rekonsiliasi data peserta dengan Badan Usaha (BU)
3. Melakukan pencatatan dan monitoring terhadap distribusi Kartu Indonesia Sehat
4. Meminta dan memonitor pengembalian kartu (peserta keluar, perubahan dokter keluarga/data umum, produk)

Gaji Pokok Tunjangan Makan

3,010,000
Current Basic Salary Meal Allowance

Tunjangan Transportasi Tunjangan Bensin

Transport Allowance Gasoline Allowance
Tunjangan Telepon Genggam Tunjangan Kendaraan
Mobile Phone Allowance Car Allowance
Kendaraan Dinas Program Kepemilikan Mobil
Company Operational Car Car Ownership Program
Tunjangan Kesehatan Bonus
Medical Coverage Bonus

Insentif
Incentive scheme
Alasan Berhenti
Pegawai Tidak Tetap (PTT)
Reason For Leaving

Mohon jelaskan posisi Saudara pada pekerjaan tersebut melalui diagram organisasi pada kotak berikut
Please draw your current / latest position as part of the organizational chart in the box below
Nama Perusahaan
Company Name
Alamat
Address
Bidang Perusahaan
Company Industry
Jabatan
Position
Dari (Bln/Thn)
From (mm/yyyy)
/ Until (mm/yyyy)
Tugas & Tanggung Jawab
Duties & Responsibilities
Gaji Pokok
Current Basic Salary
Tunjangan Transportasi
Transport Allowance
Tunjangan Telepon Genggam
Mobile Phone Allowance
Kendaraan Dinas
Company Operational Car
Tunjangan Kesehatan
Medical Coverage
Insentif
Incentive scheme
Alasan Berhenti
Reason For Leaving
Telepon
Telephone
Pendapatan Perusahaan
Company Annual Sales
Jumlah Anak Buah
Total Subordinate (s)
Sampai (Bln/Thn)
/
Tunjangan Makan
Meal Allowance
Tunjangan Bensin
Gasoline Allowance
Tunjangan Kendaraan
Car Allowance
Program Kepemilikan Mobil
Car Ownership Program
Bonus
Bonus
 Mohon jelaskan posisi Saudara pada pekerjaan tersebut melalui diagram organisasi pada kotak berikut
Please draw your current / latest position as part of the organizational chart in the box below

VI. KONSEP DIRI

SELF CONCEPT

Jelaskan kekuatan dan kelemahan Saudara, dan berikan contohnya

Explain your strengths and weaknesses, and give examples

Kekuatan Kelemahan
Strength
Weakness

Percaya Diri Tidak Sabaran

Komitmen Tinggi Terhadap Pekerjaan Fokus Berlebihan Pada Detail

Penuh Semangat Kurang Menguasai Bahasa Asing

Kemampuan Komunikasi yang Baik Mudah Kecewa

Dapat Bekerja Dalam Tim

Senang Belajar Hal-Hal Baru

Punya Passion di Bidang Pekerjaan

VII. KESEHATAN
HEALTH

Apakah Saudara merokok? Ya (Yes) Berapa batang per hari? X Tida

Do you smoke? How many sticks per day?

Apakah Saudara minum alkohol? Ya (Yes) X Tidak (No)

Do you drink?

Apakah anda pernah masuk rumah sakit? Jika ya, jelaskan

Have you ever been hospitalized? If yes, please provide details

Apakah Saudara menggunakan kacamata/softlens? Jika ya, sebutkan ukurannya

Do you wear glasses/softlens? If yes, please state the measurement
VIII. REFERENSI
REFERENCE

Sebutkan referensi kerja Saudara

Name your work reference

Nama Posisi Nama Perusahaan

No. Telepon/Email Telepho
Name Position Company Name

Nayla SPV Acc PT. Shenglu Zanmei International

IX. INFORMASI LAIN

OTHER INFORMATIONS

Apa saja hobby / kegemaran Saudara?

What is your hobby?

Trevelling

Apakah Saudara memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain?

Are you holding directorship or any other appointment in another company?

Tidak

Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus tindakan kejahatan? Jika ya, jelaskan
Have you ever been involved in a criminal case? If yes, please explain

Tidak

Apakah Saudara bersedia untuk ditempatkan di kota lain? Jika tidak, jelaskan alasannya
Are you ready to be placed in other cities? If no, please explain

Tidak, Belum pernah merantau

Apakah Saudara bersedia melakukan perjalanan dinas ke kota lain? Jika tidak, jelaskan alasannya
Are you ready to travel to other cities? If no, please explain
Apakah Saudara memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja di PT YANASURYA BHAKTIPERSADA/PT YANAPRIMA HASTAPERSADA Tbk / PT FORINDOP
PERKASA ? Sebutkan

Do you have any relatives, friends or acquaintances working at PT YANASURYA BHAKTIPERSADA/PT YANAPRIMA HASTAPERSADA Tbk /
PT FORINDOPRIMA PERKASA ? Please State

Tidak

Apakah Saudara pernah melamar ke PT YANASURYA BHAKTIPERSADA / PT YANAPRIMA HASTAPERSADA Tbk / PT FORINDOPRIMA PERKASA sebelumnya ? J
untuk posisi apa?

Have you applied for any employment at PT YANASURYA BHAKTIPERSADA/PT YANAPRIMA HASTAPERSADA Tbk / PT FORINDOPRIMA PERKASA before? If yes when? And for wha

Jika Saudara diterima, kapan Saudara dapat mulai bekerja?

If you are accepted, when you can start working?

Secepatnya

Berapa gaji minimal yang Saudara inginkan & fasilitas-fasilitas apa yang Saudara inginkan selain gaji?
How much is your minimum required salary & what benefits / facilities that you want aside from salary?

Rp. 5000.000 (Kendaraan)

Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan di atas adalah benar. Saya menyadari bahwa ketidakjujuran mengenai data-data di atas
dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan hubungan kerja dari pihak perusahaan

I declare that all information given herein is true and correct. I understand that any misrepresentation or omission of facts will be sufficient cause for cancellation of consideration for
employment or dismissal from the Company's service if I have been employed

Surabaya , 22-Nov-21

Tanda Tangan & Nama Jelas

( )
1

9750454

awa

onesia

007

Nama Perusahaan
Name of Company
 1/9

iode (Dari - Sampai)

eriod (From - Until)

2008
2012

iode (Dari - Sampai)

eriod (From - Until)

September

rjo

Kurang
Poor

ngan
arks

erangan
marks

ang uang kas

 2/9

85

ogram OSS RBA

390,000

390,000
 3/9

70

260,000

312,000
AN

4/9

220,000

220,000
5/9
 6/9

Tidak (No)

ak (No)
Telephone No. / Email

0812-2005-2366

7/9
T FORINDOPRIMA

belumnya ? Jika ya, kapan dan

? And for what position?

8/9
9/9