02/HR/FDP/2022

PT ROLIMEX KIMIA NUSAMAS

FORMULIR DATA PELAMAR

DATA OF APPLICANT FORM PHOTO
3x4

Jabatan yang dilamar: Agronomist

Applied position

 DATA PRIBADI/PERSONAL DATA

Nama Nama Kecil
No.

 No. Telepon Selular

Name : NOVI SETIAWAN Nickname Hand-phone No. ; 081367479977
Novi
Alamat Sekarang  No. Telepon Alamat e-Mail
Present Address Telephone No. e-Mail Add
Perum Graha Taman Lingkar. Jl. Lingkar Blok B5 No: 8 RT:9 RW;1 Kel. Gunung 081367479977 setiawan.novi76@gmail.com
Ibul Kec. Prabumulih Timur, Sumatera Selatan 31111

Alamat Tetap  No. Telepon Alamat e-Mail

Permanent Address Telephone No. e-Mail Add
Perum Graha Taman Lingkar. Jl. Lingkar Blok B5 No: 8 RT:9 RW;1 Kel. Gunung 081367479977 setiawan.novi76@gmail.com
Ibul Kec. Prabumulih Timur, Sumatera Selatan 31111

Rumah  Milik Sendiri  Milik Orang tua  Kontrak  Indekost  Lain-lain

House Own Parent’s Rental Boarded Others
Kendaraan  Jenis  Merek  Tahun
Vehicle Type Innova Brand Toyota Year 2018
 Milik Sendiri  Milik Orang tua X Milik Perusahaan  Lain-lain
Own Parent’s Company’s Others
Tempat/Tanggal Lahir Tinggi Badan Berat Badan
Place/Date of Birth : 24 November 1976 Height 160 cm Weight 80 kg
Kebangsaan Suku Agama
Nationality : Indonesia Tribe : Palembang Religion : Islam
No. KTP  Gol. Darah Status Perkawinan
ID No.1674022411760001 Blood Group : O Marital Status : Kawin

 DATA KELUARGA/FAMILY DATA

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir
Name of Spouse : Ides Iriani Place/Date of Birth : Gajah mati, 18 Oktober 1981
Pekerjaan  No.Telepon
Occupation : Ibu Rumah Tangga Telephone No. : 085264971779
No. Nama Anak L/P Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan
Name of Children M/F Place/Date of Birth Education
1 Miskiah Salsabilla P Prabumulih, 14 Maret 2007 SMA
2 Asiyah Siti Lathifah P Prabumulih, 17 Maret 2012 SD
3 Muhammad Bazli Rahman L Prabumulih, 18 Juni 2014 SD

No. Ayah/Ibu Usia Pendidikan Pekerjaan

Father/Mother Age Education Occupation
1 A. Rozak. S 68 SPK Pasiun

No Saudara Kandung termasuk anda) Usia Pendidikan Pekerjaan

Brother/Sister (inclusive of you) Age Education Occupation
1 Afrizaldi 47 Sarjana Honorer

1
 ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
PERSON TO BE CONTACTED IN CASE OF EMERGENCY
Nama  No. Telepon/No. Telepon Selular
Name : Ides Iriani Telephone/HP No. 085264971779
Hubungan Alamat
Relation : Istri Address Perum Graha Taman Lingkar. Jl. Lingkar Blok B5 No: 8 RT:9 RW;1 Kel. Gunung
Ibul Kec. Prabumulih Timur, Sumatera Selatan 31111

 REFERENSI/REFEERENCE
Nama  No. Telepon/No. Telepon Selular
Name : Sri Bambang Udrayaka Telephone/HP No. 08127877572
Hubungan Alamat
Relation : Rekan Kerja Address : Talang Keramat, Banyuasin Sumatera Selatan

Nama  No. Telepon/No. Telepon Selular

Name Telephone/HP No.
Hubungan Alamat
Relation Address

 PENGUASAAN BAHASA/LANGUAGE ABILITY

Baca Tulisan Berbicara
Bahasa Read Write Speak
Language Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor
Indonesia/Indonesian X X X
Inggris/English X X X
Mandarin/Chinese Mandarin X X X
Jepang/Japan X X X
Lain-lain / Others X X X

 PENDIDIKAN/EDUCATION

Tingkat Nama Sekolah Kota Thn Pendidikan Selesai/tdk Keterangan

Level Name of School City Years Attended Finish/ Not Remark
Dari Sampai
From To
SD SD Negeri 17 Prabumulih 1982 1989 Selesai
SMP SMP Negeri 2 Prabumulih 1989 1992 Selesai
SLTA SPP SPMA YPN Abadi Prabumulih 1992 1995 Selesai
D3
S1 Universitas Tridinanti Palembang 1995 2000 Selesai Agronomi
S2
S3

PENGHARGAAN/Appreciation

No. Nama Penghargaan Dimana Bilamana Keterangan

No. Name of Appreciation Where When Remark

2
 KURSUS/SEMINAR/LOKAKARYA/COURSE/SEMINAR/WORKSHOP
Tgl/Bln/Thn
Topik Date/Month/Year Penyelenggara Kota
No. Topic Dari Sampai Held by City
No.
From To

 KEANGGOTAAN ORGANISASI/BADAN/MEMBER OF ASSOCIATES/CLUB

Periode
Nama Organisasi Period Kota Jabatan
Name of Organization Dari Sampai City Position
From To

 PENGALAMAN KERJA/WORK EXPERIENCE (diisi dari paling atas tempat kerja terakhir)
Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha Tgl.Kerja Jabatan Gaji & Fasilitas Alasan berhenti
Name & Address of Company Nature of Business Date of work Position Salary & Benefit Reason for resign
PT. Kresna Bumitama Sejati Agrocemical Awal /Start Awal / Start Awal / Start : Kemauan sendiri
Mei 2004 Field assistant 1.500.000

Akhir / End Akhir / End Akhir / End

Maret 2005 Field assistant 1.500.000

PT. Dalzon Chemicals Indonesia Awal /Start Awal /Start Awal /Start Kemauan sendiri
01 April 2005 Field assistant 1.700.000

Akhir / End Akhir / End Akhir / End

03 Sept 2007 Field assistant 2.400.000

Awal /Start Awal /Start Awal /Start

Akhir / End Akhir / End Akhir / End

Awal /Start Awal /Start Awal /Start

Akhir / End Akhir / End Akhir / End

3
 PENGALAMAN KERJA/WORK EXPERIENCE
Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha Tgl.Kerja Jabatan Gaji & Fasilitas Alasan berhenti
Name & Address of Company Nature of Business Date of work Position Salary & Benefit Reason for resign
Awal /Start Awal /Start Awal /Start

Akhir / End Akhir / End Akhir / End

Awal /Start Awal /Start Awal /Start

Akhir / End Akhir / End Akhir / End

Gambarkan jabatan Saudara yang terakhir dalam bagan organisasi yang sederhana
Draw the organization structure showing your last position :

Saat ini saya sebagai agronomist dan tugas saya memciptakan permintaan product di level petani sehingga kios R1 dan R2
PPO ke dealer yang ditunjuk.

Tuliskan tugas-tugas terakhir saudara untuk 2 jabatan terakhir

Write your last job descriptions for 2 your last position

Sebagai Field Assistant yang tugas nya membuat demo plot, pertemuan di petani dan pendekatan
ke petani-petani juga Retailer/kios

Tuliskan analisa kelebihan dan kelemahan saudara

Write your Strength and Weakness analysis
Kekuatan / Strength Kelemahan / Weakness
Kecepatan menghandle complaint oleh petani dan Agak sedikit emosional jika menghadapi suatu masalah
Retailer Yang butuh waktu menyelesaikan nya
4
 INFORMASI UMUM/GENERAL INFORMATION
JAWABAN
PERTANYAAN ANSWER
QUESTION Ya Tidak Keterangan
Yes No Explanation
Apakah Anda pernah melamar di SINAR MAS GROUP/
Tidak
Perusahaan ini sebelumnya? Bila dan sebagai apa?
Have you previously applied with SINAR MAS GROUP/this Company?
When? What position?
Selain di sini di Perusahaan mana lagi Anda melamar Rainbown sebagi Sales Executive
Ya
waktu ini? Dimana? Sebagai apa?
Are you applying to another Company? Where? What position?
Apakah Anda terikat kontrak dengan Perusahaan Tidak
tempat kerja Anda saat ini?
Are you tying up with the working contract in your present Company?
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan/ Tidak
Part-timer? Dimana dan sebagai apa?
Do you have any side business/part timer? Where? As what?
Apakah Anda mempunyai teman atau sanak saudara
Tidak
yang bekerja di SINAR MAS GROUP/Perusahaan ini?
Siapa (nama, jabatan, departemen & hubungan)?
Do you have friends or relatives employed by SINAR MAS GROUP/
this Company? Who (name, position, department & relation)
Apakah saat ini anda dalam keadaan hamil ? (khusus untuk wanita)
Are you pregnant ?(special for woman )
Apakah Anda memiliki cacat jasmani (penglihatan, Tidak
pandangan, bicara, buta warna, sakit jantung, dll)?
Do you have any disability? If yes, please describe!
Apakah Anda pernah sakit keras/kecelakaan? Kapan? Tidak

Have you been heavy sick/accident? When?

Apakah Anda pernah berurusan dengan pihak polisi karena tindak Tidak
kriminal?
Have you ever been dealt with police regarding criminal act?
Apa pendapat Anda mengenai Intoleransi ? Sesuatu sifat yang tidak ada tegang rasa,
hal tersebut tidak boleh ada
What do you think of Intolerance?
Bagaimana sikap anda terhadap Radikalisme? Radikalisme itu tidakan radikal yang bisa
Merugikan individu dan orang banyak
What ’s your attitude towards Radikalisim?
Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis (psikotest)? Untuk test pekerjaan
YA
Bila dan untuk tujuan apa?
Has psychologist ever investigated you?
When? For what purpose?
Bila diterima, bersediakah Anda bertugas ke luar kota? Ya

If accepted, are you willing to travel?

Bila diterima, bersediakah Anda ditempatkan di luar kota?
Ya
Sebutkan nama kota/daerahnya!
If accepted, are you willing to be assigned to another location?
Please mention the location preferred!
Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda?
What type of job/position does you desired? Sebagai tenaga lapangan di bidang pertanian seperti Agronomist

Macam pekerjaan bagaimana yang Anda tidak sukai?

What type of job you do not like?
Bila diterima, berapa gaji yang anda harapkan? Rp. 9.000.000,-

If accepted, what salary do you expect ?

Bila diterima, kapankah Anda dapat mulai bekerja?
Siap kapan pun
If accepted, when are you available for employment?

5
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar isinya. Apabila ternyata terdapat ketidak
benaran dalam pengisian data ini, Perusahaan berhak memutuskan hubungan kerja tanpa syarat.
I declare that the information I have given is true. If any untrue information given, the Company has the right for employment dismissal without
any requirements.
Palembang, 29 Januari 2023

Novi Setiawan