LABORATORIUM KLINIK HELIX

PT. HEKSA LINGKAR DIAGNOSTIKS

Jl. Prof Lafran Pane No. 13, Tugu, Cimanggis, Depok, Jawa Barat 16451
Telp. (021) 28567306 Email: info@helixlab.id

FORMULIR LAMARAN KERJA /APPLICATION FORM

Posisi yang dilamar / Position Applied : _ Phot

Beri tanda (√ ) pada salah satu jawaban untuk pertanyaan pilihan
(Put Check ( √ ) mark to answer the multiple choice questions) o

I. DATA PRIBADI
PERSONAL IDENTITY
Nama Lengkap

(Sesuai dengan NPWP /

KTP)

Full Name (based on

NPWP / ID Card)
Tempat/Tanggal lahir
Place/Date of Birth
Jenis Kelamin/Sex
Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan
 Pria/Male Nationality
Religion
Marital Status
 Wanita/Female
 Belum Menikah/Single

 Menikah/Married,

Tanggal/Date

 Cerai/Divorced

Alamat Tetap/Permanent Address (based on ID) : Alamat Saat Ini/Current Address (based on current location) :

No. Telepon Pribadi

Residence Phone Alamat Email Personal

No. Handphone Email Address Kantor

Mobile Phone Office

 Ada/Yes  Tidak Ada/No

No. KTP/Passport
NPWP / Jika ada silahkan tulis / If any, state the No.
ID Card / Passport
Tax ID
No. (please attach a

copy)

 Ada/Yes  Tidak Ada/No  Ada/Yes  Tidak Ada/No

Jika ada silahkan tulis / If any, state the No.

BPJS Kesehatan / Jika ada silahkan tulis / If
any, state the No. BPJS
Ketenagakerjaan
Medical BPJS

Hobi / Hobbies Minat / Passion

 LABORATORIUM KLINIK HELIX
PT. HEKSA LINGKAR DIAGNOSTIKS
Jl. Prof Lafran Pane No. 13, Tugu, Cimanggis, Depok, Jawa Barat 16451
Telp. (021) 28567306 Email: info@helixlab.id

Nama /Name:
No.Tlp/Hp / Residence Phone / Mobile Phone:
Nomor Telepon Darurat / Emergency Contact
Alamat Tetap / Permanent Address:
Berikan dua nama yang dapat kami hubungi dalam keadaan
Hubungan dengan Anda / Relationship:
darurat / List two relatives whom we may contact in
Nama /Name:
emergency
No.Tlp/Hp / Residence Phone / Mobile Phone:
Alamat Tetap / Permanent Address:
Hubungan dengan Anda / Relationship:

II. DATA PENDIDIKAN

EDUCATION BACKGROUND

Pendidikan Dari Sampai Nama Lembaga Jurusan Judul Tugas Akhir IPK
No (Tahun) (Tahun)
Formal EdUCation Name of School Major Title of Last Project GPA
From
To (Year)
(Year)

1. SMA/High School

2. Akademi/Academy

3. S1/Bachelor

4. S2/Master

5. S3/Doctoral

Pendidikan Non Formal (CoUrses/Training Completed)

Lama
Kursus/Pelatihan/Seminar Tahun Penyelenggara Bersertifikat
Pelaksanaan
No
CoURses/Training/Seminar Year CondUCted/Sponsored by Certified
DURation

1.  Yes  No

2.  Yes  No

Kemampuan Bahasa (Foreign LangUage Ability)

Bahasa Asing
Berbicara/Speaking Menulis/Writing
Foreign LangUAges

Indonesian □ Poor  Fair □ Good □ Excellent □ Poor  Fair □ Good □ Excellent

English □ Poor  Fair □ Good □ Excellent □ Poor  Fair □ Good □ Excellent

(Others): □ Poor  Fair □ Good □ Excellent □ Poor  Fair □ Good □ Excellent

Kemampuan Komputer (CompUter Skills)

Apa sistem operasi komputer/bahasa pemrograman yang paling Anda kuasai?

What computer operating systems and/or programming languages are you most proficient in?
 LABORATORIUM KLINIK HELIX
PT. HEKSA LINGKAR DIAGNOSTIKS
Jl. Prof Lafran Pane No. 13, Tugu, Cimanggis, Depok, Jawa Barat 16451
Telp. (021) 28567306 Email: info@helixlab.id

III. PENGALAMAN KERJA

WORK EXPERIENCE
Riwayat Pekerjaan Pekerjaan Sekarang Pekerjaan Sebelumnya Pekerjaan Sebelumnya
Employment History CURrent Employer PrevioUS Employer PrevioUs Employer
Nama Perusahaan

Company name

Industri/Jenis Pekerjaan

Industry / type of business

Alamat

Address

Lama Bekerja Dari/From : Dari/From : Dari/From :

Employment period Sampai/To: Sampai/To: Sampai/To:

Jabatan Awal

Entry position

Jabatan Terakhir

Last position

Status Terakhir  Tetap/Permanent  Tetap/Permanent  Tetap/Permanent

Last Status  Kontrak/Contract  Kontrak/Contract  Kontrak/Contract

Atasan Langsung Nama (Name) : Nama (Name) : Nama (Name) :

Direct Supervisor Jabatan (Position) : Jabatan (Position) : Jabatan (Position) :

Alasan Berhenti

Reason for leaving

Pekerjaan Non Formal (Other Employment) (if any)

Jenis Pekerjaan Durasi (DUration) Jabatan
No
Type of Employment Dari (From) Sampai (To) Position

1.

2.

3.

*) contoh: freelance, tutor pribadi, wirawasta, dll

*) ex: freelance, private tutor, entrepreneur, etc

 LABORATORIUM KLINIK HELIX
PT. HEKSA LINGKAR DIAGNOSTIKS
Jl. Prof Lafran Pane No. 13, Tugu, Cimanggis, Depok, Jawa Barat 16451
Telp. (021) 28567306 Email: info@helixlab.id

IV. DATA KELUARGA

FAMILY DATA
Istri/ Suami Ayah Ibu
Wife/HUSband Father Mother
Nama
Name
Tempat/Tanggal Lahir
Place/Date of Birth
Pendidikan Terakhir
Education
Pekerjaan/Perusahaan
Occupation/Company

Anak/Children
I II III IV

Nama
Name

Tempat/Tanggal Lahir
Place/Date of Birth

Jenis Kelamin  Pria/Male  Pria/Male  Pria/Male  Pria/Male

Sex  Wanita/Female  Wanita/Female  Wanita/Female  Wanita/Female
Pendidikan Terakhir
Education

Pekerjaan/Perusahaan
Occupation/Company

Saudara/Siblings (Brother or Sister)

I II III IV
Nama
Name
Tempat/Tanggal Lahir
Place/Date of Birth

Jenis Kelamin  Pria/Male  Pria/Male  Pria/Male  Pria/Male

Sex  Wanita/Female  Wanita/Female  Wanita/Female  Wanita/Female
Pendidikan Terakhir
Education
Pekerjaan/Perusahaan
Occupation/Company
 LABORATORIUM KLINIK HELIX
PT. HEKSA LINGKAR DIAGNOSTIKS
Jl. Prof Lafran Pane No. 13, Tugu, Cimanggis, Depok, Jawa Barat 16451
Telp. (021) 28567306 Email: info@helixlab.id

Pengalaman Organisasi Profesional, Sosial, atau Kegiatan Politik / Membership of Professional, Social or Political Organization
Activities
Periode Member
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan Aktif/Pasif
No Period
Name of Organization Type of Organization Position Passive or Active
Dari (From) Sampai (To) Member

1.

2.

3.

V. REFERENSI / OTHER REFERENCES

Berikan tiga nama (tidak memiliki hubungan keluarga) yang dapat kami hubungi terkait pengalaman kerja Anda

List at least three persons (not family related to you), whom we may contact immediately regarding your work experience
Nama Lengkap No. Telepon/Email Pekerjaan Nama Perusahaan Hubungan
FUll Name Telephone/Email OccUPation Company Name Relationship

VI. LAIN – LAIN / MISCELLANEOUS

Nama Jabatan Departemen Hubungan
1. Apakah Anda memiliki kenalan
yang bekerja di PT Heksa Name Position Department Relationship
Lingkar Diagnostiks  Ya/Yes
(Laboratorium Helix)?
Do you have any relatives or
associates working Heksa  Tidak/No
Lingkar Diagnostiks
(Laboratorium Helix), PT?

2. Apakah sedang dalam proses untuk posisi lain di perusahaan lain?  Ya/Yes Posisi/Position : T
(Have you on process for other positions in other company)?


3. Keterlibatan masalah Pidana / Perdata

 Pernah/Ever :
(Involvement of Criminal / Civilians)
 Tidak Pernah /Never

4. Apakah Anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan/operasi?

 Ya/Yes :
(Have you ever got chronic illness/accident/surgery)?
 Tidak/No

5. Apakah saat ini Anda sedang dalam kondisi mengandung (Khusus Wanita)?
 Ya/Yes : bulan/month
(Are you in pregnancy term at the moment) (Woman Only)?
 Tidak/No
 LABORATORIUM KLINIK HELIX
PT. HEKSA LINGKAR DIAGNOSTIKS
Jl. Prof Lafran Pane No. 13, Tugu, Cimanggis, Depok, Jawa Barat 16451
Telp. (021) 28567306 Email: info@helixlab.id

6. Apa yang Anda ketahui tentang PT Heksa Lingkar Diagnostiks (Laboratorium

Helix) dan mengapa Anda tertarik bekerja di Perusahan kami? (What do you know
about Heksa Lingkar Diagnostiks (Laboratorium Helix), PT and Why are you
interested in our Company)?
 Jobstreet / JobsDb
7. Bagaimana Anda mengetahui mengenai lowongan di PT Heksa Lingkar  Linkedin
Diagnostiks (Laboratorium Helix)? (How do you know that Heksa Lingkar
Diagnostiks (Laboratorium Helix), PT has vacancy for this position)?  Friend
 Other

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang diberikan di atas adalah yang sebenar-benarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata ada sebagian/keseluruhan keterangan yang tidak benar maka PT Heksa Lingkar Diagnostiks (Laboratorium
Helix) berhak untuk melakukan pemutusan hubungan kerja terhadap saya. Dalam hubungannya dengan lamaran kerja, saya
memberikan wewenang kepada PT Heksa Lingkar Diagnostiks (Laboratorium Helix) untuk memperoleh dan mendapatkan data
yang lebih jelas tentang saya maupun kebenaran keterangan-keterangan di atas kepada pihak tertentu.

I herewith declare that all the above mentioned information is completely trUe and valid. THUs PT Heksa Lingkar Diagnostiks (Laboratorium
Helix) has fUll aUthority to terminate my working agreement anytime once there is any false information foUnd. In line with this application, I
herewith devote my consent to PT Heksa Lingkar Diagnostiks (Laboratorium Helix) to take any actions deemed clarifying and/or confirming
the above mentioned informations any relevant soUrces.

Tanda tangan pelamar

(Signature of Applicant)

Nama/Name :

Tanggal/Date :

Note : Mohon lampirkan fotocopy KTP/Pasport

Please attached Copy ID Card (KTP/Passport)