DATA PELAMAR

Applicant Data QUILGO G-FORM 2023

1 PHOTO WAJIB
Posisi yang dilamar (sesuai prioritas): 2
DISERTAKAN (BOLEH
Positions applied (according to priorities) SETENGAH BADAN /
3 FOTO CLOSE UP)
□Psikotes, kapan
Psychological Test, when
Proses terakhir di NSS
Latest process in NSS
□Wawancara, kapan
Interview, when

Nama lengkap Nama panggilan

Full Name as an ID card Nickname

Tempat & tanggal lahir Tinggi badan Berat badan

Place & date of birth Height Weight

Alamat tinggal Jenis kelamin Pria Wanita Golongan Darah

Home address Gender Male Female Blood type

Kewarganegaraan Agama
Nationality Religion

Alamat sesuai KTP Status perkawinan

Address as in ID card Marital status
Menikah/Married Belum menikah/Single Cerai/Divorce

Lama tinggal di alamat sekarang Rencana Menikah

length of stay Marriage plans
< 1 tahun 1-5 tahun 6-10 tahun >10 tahun Ada < 1 tahun ke depan Ada > 1 tahun ke depan || Plan Tahun Menikah ….....

Nomor telepon/telepon genggam Transportasi yang digunakan/Vehicles used

Phone no./ Mobile phone no. Kendaraan umum/Public vehicles
Kendaraan pribadi/Private vehicles
No KTP Kendaraan kantor/Company vehicles
ID card no. Jenis/merk/tahun
Type/brand/year
NPWP
Indonesian tax no.

No Kartu Keluarga Akun Instagram (wajib isi)

Family card no. Instagram account (mandatory)
Alamat email Akun Facebook (wajib isi)
Email address Facebook account (mandatory)

PENDIDIKAN FORMAL
Formal Education
PERIODE KETERANGAN
Period Remarks
TINGKAT PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI TEMPAT JURUSAN
Education Name of institution Place Major DARI SAMPAI LULUS/TIDAK Nilai/IPK
From To Graduate/not Score/GPA
SMA
Senior High School
DIPLOMA
Academy
S1
Bachelor
S2 / Profesi
Master/ Magister
S3
Doctor

PENDIDIKAN INFORMAL
Informal Education
TAHUN/Year
BIDANG/JENIS PENYELENGGARA KOTA LAMA PELAKSANAAN SERTIFIKASI/TIDAK
Field/Type Organizer City Course Length DARI/From SAMPAI/ To Certified/Not

KEGIATAN ORGANISASI
Organization Activities

ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN/Year

Organization Activities Position DARI/From SAMPAI/To
PENGETAHUAN BAHASA (Diisi dengan A/B/C/D)
Language Ability (Please fill in with A/B/C/D)
JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS A.Sangat Baik/Excellent
Language Listening Reading Speaking Writing
B.Baik/Good
C.Cukup/Moderate
D.Kurang/Poor

KETERAMPILAN BAIK CUKUP KURANG

Skill Good Moderate Poor

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri Anda sendiri)

Family Member (Including yourself)
PEKERJAAN TERAKHIR
PENDIDIKAN Last Job NO TLP
HUBUNGAN NAMA L/P TEMPAT & TANGGAL LAHIR
Relationship Name M/F Place & date of birth TERAKHIR Phone no.
Last Education JABATAN PERUSAHAAN
Position Company

Ayah
Father

Ibu
Mother

Saudara 3
Sibling(s)

5
Diisi bila sudah menikah/Fill in if already married

Suami/Istri
Spouse

Anak 2
Child(ren)

KEADAAN DARURAT (Orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat)
Emergency (Person to be contacted in terms of emergency)
HUBUNGAN NAMA ALAMAT NOMOR TELEPON/HP
Relationship Name Address Phone Number
Ayah
Father
Ibu
Mother
Suami/Istri
Spouse

Lainnya ……………
Other
 PENGALAMAN KERJA (Diisi dari pengalaman kerja terakhir)
Job Experiences (Fill in from the last experiences)
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN
Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number

NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN

Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number

NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN

Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number

STRUKTUR ORGANISASI (Gambarkan struktur organisasi posisi Anda di tempat kerja terakhir)
Organization Structure (Describe your position in the last company)

RIWAYAT KESEHATAN
Medical History

1. Apakah Anda pernah/sedang menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi/patah tulang? Kapan dan bagaimana? Jelaskan.
Have you suffered or are you currently suffering from chronic pain/heavy accident/surgery/bone fracture? When and how? Explain briefly.
Tidak / No
Ya, jelaskan / Yes, Explain
2. Apakah anda menderita alergi? Do you have any allergies?
Tidak / No
Ya, jelaskan / Yes, Explain
3. Apakah anda memiliki masalah dengan penglihatan? Do you have any problems with your eyesight?
Normal Minus Plus Cylinder/Astigmatisme Eye
Mata kanan/Right eye Mata kanan/Right eye Mata kanan/Right eye
Mata kiri/Left eye Mata kiri/Left eye Mata kiri/Left eye
 LAIN-LAIN
Others
Sebutkan kekuatan/kelebihan diri Anda : Sebutkan kelemahan/kekurangan diri Anda :
Mention your strengths Mention your areas of improvement

1. 1.

2. 2.

3. 3.

JAWABAN
Answer
PERTANYAAN
Question YA TIDAK PENJELASAN
Yes No Explanation
Apakah Anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di
group/perusahaan ini? (Nusantara Sakti Group)
Sebutkan nama, jabatan, perusahaan/cabang dan apa hubungannya dengan
Anda.
Do you have friends/ family working in this group company? (Nusantara Sakti Group). If yes,
mention their name, position, company and the relationship
with you.

Pernahkah Anda berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan?

Have you ever dealed with the police because of criminal acts?
Apakah Anda bersedia ditugaskan/ditempatkan di luar kota/luar pulau?
Are you willing to be assigned/placed outside Jakarta outside the island?
Apakah Anda bersedia bekerja di Hari Sabtu/Minggu/hari libur Nasional?
Are you willing to work on Saturday/Sunday/national holiday?
Apakah Anda punya rencana untuk menikah? Atau hamil (bagi wanita)?
Kapan?
Do you have any plans to get married? Or have children (for women only)? When?

Apabila Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

If you join this company, please state your possible join date.
Gaji yang diharapkan ?
Expected salary

Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja di Nusantara NSS website Job Fair Jobstreet Poster
Sakti Group? NSS Social Media (Facebook, LinkedIn*)
Where do you get information about vacancies in Nusantara Sakti Group?
Lain-lain/Others
*)Lingkari yang sesuai/Mark your answer

PERNYATAAN
Statement
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila terdapat ketidakbenaran, maka saya bertanggung
jawab penuh atas akibatnya, dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.
I hereby declare that the information provided above is true. When there is untruth, then I am fully responsible for the consequences, and willing to be penalized with
company regulations.
Saya lampirkan fotokopi dokumen penunjang data-data ini.
I hereby attach copies of supporting documents.
, / /
Tanda tangan & Nama jelas / Signature & name
 Nama :
Posisi yang dilamar :

Beri tanda centang (V) penyakit/tindakan medis/kondisi yang pernah anda alami.
No Jenis Checklist No Jenis Checklist
1 Anemia Aplastis 41 AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndorme)
2 Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan 42 Anthrax
3 Angioplasti Dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya Untuk Penyakit Jantung Koroner 43 Cacar Air
4 Apallic Syndrome 44 Cacingan
5 Tuna Wicara 45 Campak
6 Cardiomyopathy 46 DBD (Demam Berdarah Dengue)
7 Colitis Ulterative Berat (Cronh'S Disease) 47 Demam Chikungunya
8 Gagal Ginjal 48 Demam Kuning
9 Hepatitis Fulminant 49 Disentri Hasiler
10 Hiv 50 Ebola
11 Kanker 51 Flu Burung (H5N1)
12 Kebutaan 52 Hepatitis
13 Kelumpuhan 53 Influenza
14 Kematian Selaput Otot/Jaringan (Gangrene) 54 Kolera
15 Koma 55 Konjungtivitis (Penyakit Mata Merah)
16 Luka Bakar 56 Leishmaniasis
17 Lupus Eritematosus Sistemik 57 Leptospirosis
18 Meningitis Bakteri 58 Malaria
19 Multiple Sclerosis 59 Muntaber
20 Muscular Dystrophy 60 Panu
21 Operasi Jantung Koroner 61 Pesteurellosis (PES)
22 Operasi Pembuluh Aorta 62 Pneumonia
23 Operasi Penggantian Katup Jantung 63 Polio
24 Operasi Scoliosis Idiopatik 64 Rabies
25 Pankreatitis Menahun Yang Berulang 65 Roseola Infatum
26 Penyakit Alzheimer 66 Rubella
27 Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius 67 SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)
28 Penyakit Kaki Gajah 68 Stroke
29 Penyakit Kawasaki 69 Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
30 Penyakit Kista Medullary 70 Terminal Illness
31 Penyakit Lupa 71 Terputusnya Akar-Akar Syaraf Plexus Brachialis
32 Penyakit Motor Neuron 72 Tetanus
33 Penyakit Parkinson 73 Tifus
34 Penyakit Paru-Paru Kronis 74 Toksoplasmosis
35 Poliomyelitis 75 Transplantasi Organ Vital Tubuh
36 Pulmonary Arterial Hypertension Primer 76 Trauma Kepala Serius
37 Radang Otak 77 Tuberkulosis (TBC)
38 Rheumatoid Arthritis Berat 78 Tuli/ Tuna Rungu
39 Serangan Jantung 79 Tumor Otak Jinak
40 Skleroderma Progresif 80 Penyakit lainnya ? …............................................................
1 Apakah Anda pernah melakukan operasi ? …...........................................................
2 Jika pernah, operasi apa pada saat itu ? …...........................................................
3 Apakah sekarang masih melakukan pengobatan/ kontrol ke dokter ? …...........................................................

Informasi diatas sesuai dengan yang pernah saya alami dengan sebenar-benarnya.
……………………………,……………………………………………….

________________
Pelamar