CURRICULUM VITAE

Pas Foto

3x4

Berwarna

DATA PRIBADI

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan Golongan Ruang

Tempat Lahir / Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

Alamat Rumah

PENDIDIKAN FORMAL (DALAM DAN LUAR NEGERI)

Tahun
Nama Institusi Lokasi Jurusan Keterangan
Masuk Keluar

KURSUS / LATIHAN (DALAM DAN LUAR NEGERI)

Nama Kursus/Latihan Tahun Tempat Keterangan

1
 KURSUS / LATIHAN (DALAM DAN LUAR NEGERI)

RIWAYAT PEKERJAAN
Surat Keputusan
Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai
Pejabat Nomor Tanggal

TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana /
Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang Memberi
Penghargaan

PENGALAMAN KELUAR NEGERI

Negara Tujuan Kunjungan Tahun Yang Membiayai

2
 KETERANGAN KELUARGA

Suami / Istri
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan

Anak
Jenis Sekolah/
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Keterangan
Kelamin Pekerjaan

KETERANGAN ORGANISASI
Kedudukan Dalam Dalam Tahun s/d
Nama Organisasi Tempat Nama Pimpinan
Organisasi Tahun

Demikian Curriculum Vitae ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Palangka Raya, ..........................

Yang membuat,

(.......................................................................)
NIP......................................................

CURRICULUM VITAE

3
 Pas Foto

3x4

Berwarna

DATA PRIBADI

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan Golongan Ruang

Tempat Lahir / Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

Alamat Rumah

PENDIDIKAN FORMAL (DALAM DAN LUAR NEGERI)

Tahun
Nama Institusi Lokasi Jurusan Keterangan
Masuk Keluar

KURSUS / LATIHAN (DALAM DAN LUAR NEGERI)

Nama Kursus/Latihan Tahun Tempat Keterangan

4
 KURSUS / LATIHAN (DALAM DAN LUAR NEGERI)

RIWAYAT PEKERJAAN
Surat Keputusan
Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai
Pejabat Nomor Tanggal

ANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana /
Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang Memberi
Penghargaan

PENGALAMAN KELUAR NEGERI

Negara Tujuan Kunjungan Tahun Yang Membiayai

KETERANGAN KELUARGA

5
 Suami / Istri
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan

Anak
Jenis Sekolah/
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Keterangan
Kelamin Pekerjaan

KETERANGAN ORGANISASI
Kedudukan Dalam Dalam Tahun s/d
Nama Organisasi Tempat Nama Pimpinan
Organisasi Tahun

Demikian Curriculum Vitae ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Palangka Raya, 2020

Yang membuat,

NIP

SURAT PERNYATAAN

6
 TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Bantul,
Kepala Dinas / Instansi ***)

(..................................)
NIP