KEGIATAN ORGANISASI
Organization Activities
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN/Year
Organization Activities Position DARI/From SAMPAI/To
PENGETAHUAN BAHASA (Diisi dengan A/B/C/D)
Language Ability (Please fill in with A/B/C/D)
JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS
A.Sangat Baik/Excellent
Language Listening Reading Speaking Writing
INGGRIS B B B B B.Baik/Good
C.Cukup/Moderate
D.Kurang/Poor
5
Diisi bila sudah menikah/Fill in if already married
Suami/Istri
Spouse
Anak
2
Child(ren)
KEADAAN DARURAT (Orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat)
Emergency (Person to be contacted in terms of emergency)
HUBUNGAN NAMA ALAMAT NOMOR TELEPON/HP
Relationship Name Address Phone Number
Ayah SUKA SEJAHTERA DESA BANGKA JAYA KEC
MUHAMMAD TERKENA GINTING 0822824374222
Father DEWANTARA KAB ACEH UTARA
Ibu
Mother
Suami/Istri
Spouse
Lainnya ……………
Other
PENGALAMAN KERJA (Diisi dari pengalaman kerja terakhir)
Job Experiences (Fill in from the last experiences)
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN
Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy
GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities
PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number
PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number
PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number
STRUKTUR ORGANISASI (Gambarkan struktur organisasi posisi Anda di tempat kerja terakhir)
Organization Structure (Describe your position in the last company)
RIWAYAT KESEHATAN
Medical History
1. Apakah Anda pernah/sedang menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi/patah tulang? Kapan dan bagaimana? Jelaskan.
Have you suffered or are you currently suffering from chronic pain/heavy accident/surgery/bone fracture? When and how? Explain briefly.
✓ Tidak / No
Ya, jelaskan / Yes, Explain
2. Apakah anda menderita alergi? Do you have any allergies?
✓ Tidak / No
Ya, jelaskan / Yes, Explain
3. Apakah anda memiliki masalah dengan penglihatan? Do you have any problems with your eyesight?
✓ Normal Minus
Mata kanan/Right eye
Plus
Mata kanan/Right eye
Cylinder/Astigmatisme Eye
Mata kanan/Right eye
Mata kiri/Left eye Mata kiri/Left ey e Mata kiri/Left ey e
LAIN-LAIN
Others
Sebutkan kekuatan/kelebihan diri Anda : Sebutkan kelemahan/kekurangan diri Anda :
Mention your strengths Mention your areas of improvement
1. 1.
2. 2.
3. 3.
JAWABAN
PERTANYAAN Answer
Question YA TIDAK PENJELASAN
Yes No Explanation
Apakah Anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di TIDAK
group/perusahaan ini? (Nusantara Sakti Group)
Sebutkan nama, jabatan, perusahaan/cabang dan apa hubungannya dengan Anda.
Do you have friends/ family working in this group company? (Nusantara Sakti Group). If
yes, mention their name, position, company and the relationship
with you.
PERNYATAAN
Statement
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila terdapat ketidakbenaran, maka saya bertanggung jawab
penuh atas akibatnya, dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.
I hereby declare that the information provided above is true. When there is untruth, then I am fully responsible for the consequences, and willing to be penalized with
company regulations.
Saya lampirkan fotokopi dokumen penunjang data-data ini.
I hereby attach copies of supporting documents.
ACEH UTARA , 03 / NOVEMBER / 2023
Tanda tangan & Nama jelas / Signature & name
1. 1.
2. 2.
3. 3.
JAWABAN
PERTANYAAN Answer
Question YA TIDAK PENJELASAN
Yes No Explanation
Apakah Anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di TIDAK
group/perusahaan ini? (Nusantara Sakti Group)
Sebutkan nama, jabatan, perusahaan/cabang dan apa hubungannya dengan Anda.
Do you have friends/ family working in this group company? (Nusantara Sakti Group). If
yes, mention their name, position, company and the relationship
with you.
PERNYATAAN
Statement
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila terdapat ketidakbenaran, maka saya bertanggung jawab
penuh atas akibatnya, dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.
I hereby declare that the information provided above is true. When there is untruth, then I am fully responsible for the consequences, and willing to be penalized with
company regulations.
Saya lampirkan fotokopi dokumen penunjang data-data ini.
I hereby attach copies of supporting documents.
ACEH UTARA , 03 / NOVEMBER / 2023
Tanda tangan & Nama jelas / Signature & name