EMPLOYMENT FORM

Formulir Data Karyawan

APPLIED POSITION : General Doctor (Dokter Umum)

Posisi yang dilamar

Information on vacancies : Linkedin √ Telegram Facebook

Whatsapp Twitter Others ...........................

*Name of reference :
Nama yang mereferensikan

I. PERSONAL DETAIL Rincian Data Pribadi

Employee Name Dr. M. Adli Dzil Ikrom Batubara Gender √ Male Female
Nama Karyawan Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan

Place & Birth Date Medan, 25 Juni 1991 Status Single √ Married Widower
Tempat Tanggal Lahir Status Lajang Menikah Janda/Duda

Religion √ Islam Catholic Christian Hindu Buddhist Nationality Indonesia

Agama Islam Katolik Protestan Hindu Budha Kebangsaan

Ethnic Group Mandailing Blood Type B

Suku Golongan Darah

Email address adlizilbtbr@gmail.com / adlizil25@yahoo.com /

Alamat Email

Tax ID/NPWP No. 80.209.712.1-122.000 Phone

No. Telepon

Cell Phone 081365953609 WhatsApp 081365953609

No. HP No. Whatsapp

Current Address Jl. Bakti Indah II Perum. Tata Alam Asri Blok D no 35, Gaperta Ujung, Tanjung Gusta Medan
Alamat tinggal saat ini

Ownership Owned Rent √ Family Ownership …

Status Kepemilikan Milik Sendiri Sewa/Kontrak Milik Keluarga

City Medan Postal Code 20125

Kota Kode Pos

ID Card No. 1271102506910001

No. KTP/Passport

Driver Licence No. SIM A 0714-9106-000779, SIM C 0714-9106-000778 SIM: A / B / C / …

No. SIM Lingkari SIM yang Anda miliki

Owned Vehicle Sepeda Motor, Mobil

Kendaraan yang dimiliki

ID Card Address Jl. Bakti Indah II Perum. Tata Alam Asri Blok D no 35, Gaperta Ujung, Tanjung Gusta Medan
Alamat sesuai KTP

City Medan Postal Code 20125

Kota Kode Pos

Emergency Call Name: Noviyanti Zega, Relationship:

No Telp Darurat yang dapat 0812-8569-5551 S.farm Hubungan/status Istri
dihubungi
Nama
Instagram Tidak ada Facebook Tidak ada Height 169 Cm
LinkedIn Tidak ada Website / Blog Tidak ada Weight 98 Kg

II. FAMILY / CONTACT Keluarga

Data of your Family Data Keluarga
Working Experience Pengalaman Pekerjaan
Name Place/Date of Birth Education Phone No.
Nama Tempat & Tgl. Lahir Pendidikan Employee Position Jabatan No Telepon
Perusahaan
Father / Ayah
DR. Mustamam Batubara, SH, Pasaman Barat, 17 S3 Hukum Dosen Wakil dekan !
M.H, M.AG Februari 1959
Mother / Ibu
Immi Hendriani, S.pd Pasaman Barat, 18 S1 Pendidikan Ibu rumah Ibu rumah
November 1969 Keguruan Tangga Tangga
Brother or Sister Including you / Saudara Kandung termasuk anda
1. Dr. Amalia Fitriani Medan, 27 Februari Profesi Kedokteran Dokter Umum
batubara 1995 Klinik
2. Dr. Dina rahmatika Medan, 07 maret Profesi Kedokteran Dokter Umum
-1-
 batubara 1999 Klinik
2.

3.

4.

5.

Data of your Family (If already married)

Data Keluarga (Jika sudah menikah)

Married Date :
Tanggal Menikah

Name Place/Date of Birth Education Working Experience Pengalaman Pekerjaan Phone No.
Nama Tempat & Tgl. Lahir Pendidikan Employee Perusahaan Position Jabatan No Telepon
Spouse / Suami/Istri
Noviyanti Zega, S. Farm 09 November 1992 S1 farmasi Ibu rumah Tangga Ibu rumah Tangga 0812-8569-5551
Children / Anak
1. Shakayla Putri Adli 09 maret 2020 - - -
Batubara
2. M. Alvi Alfaeyza 05 Juni 2022 - - -
Batubara
3.

4.

5.

III. EDUCATIONAL BACKGROUND Latar Belakang Pendidikan

a. Formal Education
School Name City Major Year (from/to) Certificate (Y/N)
Nama Sekolah Kota Bidang Tahun (Sejak/Hinggal) Ijazah (Ada/Tidak)

1. SD Al-ulum Medan Sekolah dasar 1997-2003 ada

Sekolah Menengah
2. SMP Negri 2 Medan 2003-2006 ada
Pertama
3. SMA Harapan 1 Medan Sekolah menengah Atas 2006-2009 ada
4. S1 Kedokteran UISU Medan Sarjana Kedokteran 2009-2016 ada

Pendidikan Formal

b. Informal (Training & Certification) Fill from the latest course which relevant with your current job
Sertifikasi dan Pelatihan – isi dengan Pelatihan terakhir terkait dengan pekerjaan Anda saat ini
Course Type Conducted By Year (from/to) Certificate (Y/N)
Tipe Pelatihan Diselenggarakan Tahun (Sejak/Hinggal) Ijazah (Ada/Tidak)

1. ACLS MEDAN INDONESIAN HEART 2019-2021 ADA

ASSOCIATION
2. HIPERKES BINA OKUPASI INDONESIA DAN SEUMUR HIDUP ADA
KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN RI
3.

c. Language
Bahasa
Language Written* Conversation* TOEFL/IELTS Score
Bahasa Tertulis Lisan

INGGRIS YA YA 498

*Fill in with : isi dengan: Excellent/Good/Average sangat bagus/bagus/cukup/kurang

d. Computer Skill
Keterampilan Komputer
Computer Software Excellent Good Average
Program/Aplikasi Perangkat Lunak Komputer Sangat Baik Baik Kurang

1. MS. WORD OFFICE YA

2. MS. EXCEL OFFICE YA
3. MS. POWERPOINT OFFICE YA
4. PDF YA
5. AUTOCAD EDITOR YA

e. Other Skill
-2-
 Keterampilan Lain
Other Skill Related To Job Excellent Good Average
Keterampilan Lain yang Sesuai dengan Pekerjaan Sangat Baik Baik Kurang

1. MELAKUKAN PROMOTIF, PREVENTIF, KURATIF TERHADAP YA

PASIEN/KARYAWAN DENGAN BAIK
2. MENGANALISA SERTA MENDIAGNOSA PENYAKIT DENGAN BAIK YA
3. MENGAPLIKASIKAN ZERO FATAL ACCIDENT/ ZERO ACCIDENT YA
4. HECTING PASIEN DENGAN BAIK YA
5. SIRKUMSISI YA
6. MEMBACA HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DENGAN BAIK YA
7. MENGOPERASIKAN KOMPUTER DENGAN BAIK YA

IV. ORGANIZATION/COMMUNITY EXPERIENCE

Pengalaman organisasi atau komunitas
Organization Position Year (from/to) Certificate (Y/N)
Organisasi Jabatan Tahun (Sejak/Hingga) Ijazah (Ada/Tidak)

V. PROFESSIONAL EXPERIENCE
Pengalaman Kerja
Month & Year Company's Name &
Bulan & Tahun Industry Type Position Salary Moving Reason
From To Location Bidang Usaha Jabatan Gaji Alasan Pindah
Nama Perusahaan & Alamat
Sejak Hingga

FASKES DOKTER GAJI DI BAWAH

2016 2017 KLINIK CITRA MEDAN Rp, 3.500.000,-
TINGKAT 1 UMUM UMR
PEMBAYARAN
KLINIK HAJI MABAR FASKES DOKTER
2016 2017 Rp. 3.000.000,- GAJI TIDAK
MEDAN TINGKAT 1 UMUM
SESUAI
PEMBAYARAN
RUMAS SAKIT KEPALA IGD &
2018 2020 RS. BINA KASIH MEDAN Rp. 5.500.000,- GAJI TIDAK
TIPE B KEPALA ICU
SESUAI
ISTRI
DOKTER MELAHIRKAN
2020 2021 PT RAPP RIAU DOKTER SITE Rp. 8.000.000,-
PERUSAHAAN DAN PINDAH
RUMAH
RUMAH SAKIT PERATURAN
2021 2022 RS SRI PAMELA PTPN III DOKTER IGD Rp. 4.500.000,-
PERKEBUNAN TAHAN IJAZAH
POLIKLINIK DOKTER MUTASI TIDAK
2022 SEKARANG PT ASTRA AGRO LESTARI Rp. 11.500.000,-
PERKEBUNAN PERUSAHAAN TERJADWAL

a. Current/Last Position Jabatan saat ini atau terakhir

Number of employee in the Company
Jumlah karyawan di perusahaan
Number of staff under your supervision
Jumlah bawahan
Your job and responsibility
Uraian Pekerjaan & Tanggung Jawab
700 KARYAWAN
22 STAFF
A. MELAKUKAN PROGRAM PROMOTIF DAN PREVENTIF KEPADA
KARYAWAN DAN KELUARGA KARYAWAN
B. MELAKUKAN ISNPEKSI KERJA KARYAWAN
C. MELAKUKAN KEGIATAN POSYANDU RUTIN
D. MENJALIN HUBUNGAN KERJA SAMA DENGAN PUSKESMAS SEKITAR
SITE, RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SETEMPAT, RUMAH SAKIT YANG
SUDAH MOU DENGAN PERUSAHAAN
E. MENEKAN ANGKA SAKIT KARYAWAN DAN KELUARGA

Direct supervisor
Atasan langsung KEPALA ADMINISTRATUR
MENEKAN ANGKA SAKIT KARYAWAN DALAM SETAHUN SEKITAR 1% DARI 700
KARYAWAN SERTA MENGAKTIFKAN PROGRAM GOTONG ROYONG DI
Your achievement
Prestasi PAGUYUBAN
MOBIL DINAS, SEPEDA MOTOR DINAS, RUMAH DINAS, BPJS TENAGA KERJA,
Others benefit exclude salary
Fasilitas di luar gaji ASURANSI KESEHATAN ISTRI DAN ANAK

-3-
b. Please describe your position in your current/last organization structure:
Gambarkan jabatan Anda dalam struktur organisasi pada tempat Anda bekerja saat ini/terakhir

ADMINISTRATUR  KTU STAFF

o KEPALA KEBUN RAYON 1
o KEPALA KEBUN RAYON 2
o KEPALA TEHNIK
o KEPALA PABRIK
o ASISTAN STAFF AFDELING
o DOKTER PERUSAHAAN

c. Describe about one problem that happen in your current/last job, and how you fix the problem :
Jelaskan tentang satu permasalahan yang terdapat pada pekerjaan Anda saat ini/terakhir dan bagaimana Anda
menyelesaikan permasalahan tersebut
PROBLEM  PLAN  DISKUSI FINISH

d. Describe about your career ambition and your plan to reach the ambition :
Jelaskan ambisi karir Anda dan rencana Anda untuk mewujudkan ambisi tersebut
SAYA AKAN MEMBUAT PLAN DO CHECKACTION GOAL

e. What is your motivation to join in Global Doctor

Apa motivasi Anda untuk bergabung di Global Doctor
INGIN MENAMBAH PENGALAMAN, SERTA ILMU DI LINGKUNGAN KERJA

VI. PERSONALITY (STRENGTH & WEAKNESS) Karakter (Kekuatan & Kelemahan)

Describe about your strength which can affect your job: Describe about your weakness which can affect your job:
Uraikan kekuatan Anda yang dapat mendukung pekerjaan Uraikan kelemahan Anda yang dapat mempengaruhi pekerjaan Anda

Anda 1.
1. KERJA SAMA TIM 2.
3.
2. DATA AKTUAL
3. HASIL MAKSIMAL

VI. EMPLOYEE SCREENING QUESTIONNAIRES YES NO

Pertanyaan Penyaringan Karyawan Ya Tidak

1. Do you have a medical problem / physical defect, which might prevent your mobilization or restrict
your assignment? If yes, please give details
Apakah Anda memiliki masalah kesehatan/cacat fisik, yang dapat menghalangi mobilitas Anda atau membatasi pekerjaan Anda? Jika ya, harap jelaskan dengan rinci

2. Are you currently being treated by a doctor? If yes, please give details
Apakah Anda saat ini sedang dalam masa perawatan dokter? Jika ya, harap jelaskan dengan rinci

3. Are you smoker or have you ever used alcohol or any illegal drugs? If yes, please give details
Apakah Anda perokok, atau pernah mengkonsumsi minuman keras atau obat-obatan terlarang? Jika ya, harap jelaskan dengan rinci

-4-
4. Have you ever pled guilty, no contest, been convicted, been placed probation, given probation, given
community supervision, or given any deferred adjudication for a crime? If yes, please give details
Apakah Anda pernah terlibat permasalahan hukum? Jika ya, jelaskan dengan rinci

5. Are you the subject of any current criminal or civil proceedings? If yes, please give details
Apakah Anda sedang dalam proses hukum? Jika ya, jelaskan dengan rinci

6. Are you willing for us to do BI (Bank Indonesia) Checking?

Apakah ada bersedia kami melakukan BI Checking?

References (To whom, not your family, we can ask about your academic or professional performance)
Referensi (Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lengkap, selain keluarga Anda)
Name Company Position Contact No.
Nama Perusahaan Jabatan No. Telpon/HP

Expected Take Home Pay (THP) Salary Sesuai UMR Dokter Umum Perusahaan Negotiable No
Gaji THP yang diharapkan Negosiasi Tidak

Join Date 06 februari 2023

Bersedia bergabung tanggal

Willingness to be placed out of town Yes No Reason :

Kesediaan ditempatkan di luar kota Ya Tidak Alasan

I declare that the statement above is true. If Institution found that my statement above is invalid, Institution has the right to
terminate my employment and free of any legal charge dispute in the future.
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar adanya. Jika Lembaga menemukan
adanya pernyataan yang tidak benar, Lembaga berhak untuk memutuskan hubungan kerja karyawan dan dibebaskan dari
segala tuntutan hukum ke depannya.
Jakarta, 26 Januari 2023

Name : dr. M. Adli Dzil Ikrom batubara

Nama

-5-