FORM DATA PELAMAR

HRD & GA DIVISION

(APPLICANT DATA FORM)
BI-F/HRD/004 HRD Form

Rev.02 Efektif: 22.05.17

Posisi Yang Dilamar SANGAT RAHASIA

General Affair TOBM
Position Applied STRICKLY CONFIDENTIAL
DATA PRIBADI / PERSONAL DETAILS
Nama Lengkap Agil Laksitha Irsyad
Full name
Jenis Kelamin
Nama Panggilan Irsyad
Pria Wanita
Nick Name Male Female
Sec
Tempat & Tanggal Lahir Jakarta, 15 April 1995
Usia 25 Tahun
Place & Date of Birth Age
No. KTP/ Paspor
3201021504950007
ID/ Passport Number
Suku Jawa
Kebangsaan Indonesia
Agama Islam
Ethnic Nationality Religion
Tinggi Berat Badan
182 Cm 87 Kg
Height Weight
Status Rumah Tinggal
Status of Residence

Alamat Komplek TWP TNI AL, Blok CC 15/6, Ciangsana,Gunungputri, Kab. Bogor
Orang Tua Sendiri Kos
Address Parent Own Kost

Sewa/ Kontrak Lain-lain …………….

Rent Others
Telepon Rumah 021 84934304
HP 081314866646
Residence Telephone Mobile
Hobi/ Kegemaran Olahraga
Alamat E-Mail agillaksitha@yahoo.com
Hobby/ Leisure Activities E-Mail Address
Tahun 2017
Kepemilikan Kendaraan
Year Vehicle Owneship

Jenis Kendaraan Orang Tua Sendiri

Motor Mobil
Parent Own
Type of transportation Motocycle Car Merk Honda
Brand
Kantor Lain-lain ………
Office Others

INFORMASI YANG DAPAT DIGUNAKAN BILA DALAM KEADAAN DARURAT /

INFORMATION THAT CAN BE USED WHEN IN EMERGENCY
Nama Hubungan
Adelya Intan Saputri
Name Relationship

Orang Tua Saudara

Parent Brother/ Sister
Alamat
Komplek TWP TNI AL, Blok CC15/6, Ciangsana, Gunungputri, Kab. Bogor
Address
Suami/ Istri
Husband/ Wife

Telepon HP 082122337792
021 84934304
Telephone Mobile

Halaman 1 dari 6
 Form Data Pelamar

DATA KELUARGA / FAMILY DATA

Status Perkawinan Lajang Menikah Bercerai
Marital Status Single Married Divorced
Nama Anggota Keluarga Hubungan Usia Pendidikan Pekerjaan Saat Ini
Name of Family Member Relationship Age Education Occupation
Adelya Intan Saputri Istri 23 Tahun SMK Ibu Rumah Tangga

PENDIDIKAN FORMAL (Mulai dari Pendidikan Terakhir) /

FORMAL EDUCATION (Starting From The Most Recent)
Lembaga Pendidikan Fakultas/ Jurusan Tempat Tahun Nilai Akhir Keterangan
Name of Institution Major Location Year Score Remarks
Akamigas Balongan Teknik Perminyakan Balongan, Indramayu 2015 IPK 2,89 D3
Universitas Mercubuana Teknik Industri Jakarta 2019 IPK 3,14 S1

KURSUS & PELATIHAN / COURSE & TRAINING

Nama Program Penyelenggara Tempat Tahun Keterangan
Name of Program Institution Location Year Remarks
Ahli K3 Umum Kemnaker RI Jogjakarta 2016 Sertifikasi AK3U Kemnaker RI

ISO 9001 : 2018 MAP Jogjakarta 2016 ISO 9001 : 2018

SMK3 MAP Jogjakarta 2016 Sertifikasi SMK3

BAHASA ASING & KETERAMPILAN KHUSUS /

LANGUAGE PROFICIENCY & SPECIFIC SKILLS
Nilai
Score
Penguasaan Bahasa Asing Lisan Tulisan Pendengaran Keterampilan Khusus
Foreign Language Oral Written Listening Specific Skills
Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif
Active Passive Active Passive Active Passive
Bahasa Indonesia ✓ ✓ ✓
Komputer
Microsoft Office, Visio
Computer
Bahasa Inggris ✓ ✓ ✓

Sekretarial Sekertaris P2K3

Secretarial

BI-F/HRD/004 Rev.02 Halaman 2 dari 6

 Form Data Pelamar

KEGIATAN ORGANISASI / ORGANIZATION ACTIVITIES

Nama Organisasi Jabatan Jenis Kegiatan Tahun
Name Of Organization Position Activities Year
Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja Sekertaris Pengelolaan Manajemen K3 2020

MINAT BIDANG KERJA / INTEREST IN THE FIELS OF EMPLOYMENT

Berikan urutan pada jenis bisnis dan bidang kerja yang anda minati
Give the order of the type of business and areas of work are you interested in
Jenis Bisnis Bidang Kerja
Type of Business Field
✓ Pabrik ✓ Instalasi Finance & Accounting ✓ Pelatihan
Manufactory Installation Finance & Accounting Training
✓ Tambang Pembiayaan Pajak Penjualan & Pemasaran
Mining Financing Tax Sales & Marketing
Perkebunan Lain-lain Audit IT
Plantation Others Audit IT
✓ Perdagangan & jasa Pengembangan Bisnis ✓ Perbaikan & Pemeliharaan
Trading & Service Business Development Service & Maintenance
perbankan Pengembangan Management ✓ Teknik
Banking Management Development Engineering
✓ Hukum ✓ Manajemen Resiko
Legal Risk Management
Personalia Lain-lain
HRD Others

PRESTASI & PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA /

AWARDS & CERTIFICATES RECEIVED
Tahun Prestasi
Year Achievement

KETERANGAN LAIN / OTHERS

Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan?
Ya/ Yes Tidak/ No
Do you have any side jobs?
Dimana dan sebagai apa?
Name of Company and Position

BI-F/HRD/004 Rev.02 Halaman 3 dari 6

 Form Data Pelamar

PENGALAMAN KERJA (DIMULAI DARI JABATAN TERAKHIR)

WORKING EXPERIENCE (STARTING FROM THE LAST POSITION)
Perusahaan PT. Citas Otis Elevator
Jenis Usaha Instalasi Elevator
Company Type of Industry
Jabatan Safety Officer
Alamat Perusahaan Position
Jl. TB Simatupang
Company Address Masa Kerja
17 Bulan
Period
Gaji
IDR 3,500,000
Atasan (Nama & Jabatan) Salary
Dwi Gunawan
Name & Position of Superior
Alasan
berhenti Kontrak Proyek
Bawahan (Jumlah & Jabatan Senior Manager EHS Reason for
No. & Position of Subordinates leacing

Uraian Pekerjaan
Melakukan Pemeriksaan alat, kebutuhan APD, dan prestart sebelum kerja.
Job Description

Struktur Organisasi & Posisi Anda

Organization Chart & Your Position

Perusahaan Jenis Usaha

PT. Hyundai Elevator Indonesia Jasa & Service
Company Type of Industry
Jabatan EHS Staff
Alamat Perusahaan Tanah Abang
Position
Company Address Masa Kerja 18 Bulan
Period
Gaji 5,000,000
Atasan (Nama & Jabatan) Septyo Wahyudi Salary
Name & Position of Superior
Alasan
berhenti Pengembangan Karir
Bawahan (Jumlah & Jabatan Reason for
No. & Position of Subordinates leacing

1. Melakukan pemeriksaan unit dan membantu EHS Team leader dalam melakukan tugasnya.
Uraian Pekerjaan 2. Memberikan training evakuasi kepada konsumen pengguna produk perusahaan.
Job Description

Struktur Organisasi & Posisi Anda

Organization Chart & Your Position

BI-F/HRD/004 Rev.02 Halaman 4 dari 6

 Form Data Pelamar

Perusahaan PT. Alfa Valves Indonesia

Jenis Usaha Industri Katup & Perbengkelan
Company Type of Industry
Jabatan HSSE & GA Kordinator
Alamat Perusahaan Position
Wanaherang, Gunung Putri Bogor
Company Address Masa Kerja
9 Bulan
Period
Gaji
5,350,000
Atasan (Nama & Jabatan) Salary
Arif S
Name & Position of Superior
Alasan
berhenti Bussines Movement.
Bawahan (Jumlah & Jabatan Reason for
No. & Position of Subordinates leacing

1. Membuat program serta mengimplementasikan Program K3

2. Membuat sistem manajemen K3 dan mengkoordinasik pelaksanaannya,
Uraian Pekerjaan
3. Melakukan pemeriksaan asset perusahaan secara berkala, kendaraan (pengurusan legal, checklist).
Job Description
4. Membuat jadwal dan laporan untuk OB ,Security
5. Merencanakan jadwal driver dan biaya operasionalnya.
Struktur Organisasi & Posisi Anda
Organization Chart & Your Position

PAKET IMBALAN YANG DIHARAPKAN / EXPECTED REMUNERATION PACKAGE

Gaji/ bulan (kotor) 7,000,000 (Negotiable)
Nama Keluarga Yang Bekerja di PT. Bondor Indonesia
Salary/ month (gross) Name of Relatives Working for PT. Bondor Indonesia
Tunjangan BPJS Ketenagakerjaan & BPJS
N/A
Allowances Kesehatan/lainnya
Lain-lain Apakah Anda Bersedia Ditempatkan Di Luar Kota?
Others Are You Willing To Be Placed To Another City?
Jangka Waktu Pengunduran Diri
- Ya/ Yes Tidak/ No
Resignation Notice

REFERENSI/ REFERENCES
Pemberi Referensi diluar Keluarga, misalnya (eks) atasan/ Rekan Kerja
Identitas Pemberi Referensi Non-relative Reference, e.q. (former) Superior/ Colleagues/ Co-workers
Identity of References
1 2 3
Nama
Name
Jabatan
Position
Perusahaan
Company
Alamat/ Telepon
Address/ Telephone
Hubungan Dengan Anda
Relationship
Lamanya Kenal
Period of Acquatance

BI-F/HRD/004 Rev.02 Halaman 5 dari 6

 Form Data Pelamar

RIWAYAT KESEHATAN / MEDICAL HISTORY

Pernahkah anda dirawat di Rumah Sakit? Berapa lama anda dirawat di Rumah Sakit?
Tidak Pernah N/A
Have you ever been Hospitalized? How long were you Hospitalized
Sebutkan nama penyakit/ gangguan kesehatan yang dialami saat itu! N/A
Reason for being Hospitalized?
Jelaskan jika anda pernah menderita gangguan kesehatan yang serius! N/A
Explain if you ever had any serious illness!

INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION

Iklan Surat Kabar Rekrutmen Online Rekan/ Keluarga yang

✓
Newspaper ads Online Recruitment bekerja di PT Bondor
Dari manakah anda mengetahui info
Indonesia
lowongan kerja ini
Colleagues/ Family who work in
Where do you know this job vacancy
PT. Bondor Indonesia
information Media Jejaring Sosial,
Brosur
Brochure
dll
Social Networking Media Nama
Name

UNTUK DOKUMENTASI HRD / FOR HUMAN RESOURCES DOCUMENTATION

Saya telah menyerahkan dokumen-dokumen berikut ke HRD:
I have submitted the following documents to the HRD:
KTP/ Jamsostek/ NPWP/ BPJS Kesehatan/ SIM Daftar Riwayat Hidup
Kartu Keluarga (KK)
ID Card Curriculum Vitae (CV)/ Resume

Foto Sertifikat
Photo Certificates

PERNYATAAN / DECLARATION
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang tertera dalam dokumen ini seluruhnya benar; Apabila dikemudian hari
ditemukan ada ketidakbenaran data, maka saya bersedia mengundurkan diri/ diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku di PT.
Bondor Indonesia.
The undersigned hereby certifies that all information given in this document is true; If in the future the data found in unrighteousness, then I am willing to
resign / be processed in accordance with the regulations of the PT. Bondor Indonesia.

Nama Jelas
Agil Laksitha Irsyad
Full Name
Tanda Tangan
Signature
Tanggal
16/03/2021
Date

BI-F/HRD/004 Rev.02 Halaman 6 dari 6