FORMS & CHECKLIST No.

008/GR/HSE/JMB
Tgl Penerbitan: 29 Agustus 2018

“LAPORAN BAHAYA” Tgl Persetujuan:

No. Revisi:
Divisi: OPERATION Halaman: 1 dari 2

Departemen: HEALTH SAFETY AND ENVIRONMENT (HSE)

  Level Resiko AAA AA A   1.

Nama Pelapor   Lokasi   L
Ditujukan
Tanggal/waktu    
kepada
Tanda
Departemen    
Tangan
Tindakan Kondisi Metode
Bahaya Terkait Peralatan Lain-lain
  Tidak Aman
  Tidak Aman   Kerja
Bagian ini diisi oleh Pelapor
Deskripsi/Penjelasan Bahaya

A
 

Tindakan perbaikan yang harus dilakukan untuk Meminimalkan Bahaya

 
Bagian ini diisi oleh Penanggung Jawab Area
Tindakan yang telah dilakukan untuk Meminimalkan Bahaya

 
Tanggal Perkiraan Pelaksanaan Tindakan
Bagian ini diisi oleh Penanggung Jawab Area
Tanggal dan Waktu Tindakan (Seksi C) Selesai dilakukan Paraf Penanggung Jawab Area
D Tanggal  
Waktu    

Keterangan
AAA : Tindakan perbaikan 1 X 24 Jam
AA : Tindakan perbaikan 3 X 24 Jam
A : Tindakan perbaikan 7 X 24 Jam
embar Pertama diserahkan kepada penanggungjawab area kerja dan setelah perbaikan
dilakukan, diserahkan kepada Departemen Keselamatan Pertambangan.
2. Lembar Kedua diserahkan kepada Departemen Keselamatan Pertambangan, untuk dicatat
dan disimpan sebagai bukti pelaporan bahaya.
3. Departemen Keselamatan Pertambangan membuat rekapitulasi status dari laporan-laporan
bahaya yang masuk untuk memantau efektifitas dan status terakhir kondisi bahaya yang
dilaporkan.
 FORMS & CHECKLIST No. 008/GR/HSE/JMB
Tgl Penerbitan: 29 Agustus 2018

“LAPORAN BAHAYA” Tgl Persetujuan:

No. Revisi:
Divisi: OPERATION Halaman: 2 dari 2

Departemen: HEALTH SAFETY AND ENVIRONMENT (HSE)