JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Date: Page of 4

Company : PT SEMEN INDONESIA LOGISTIK Prepared By Review By Accept By Approved By

Nomor Work Permit : SAFETY OFICER SUPERVISOR USER SITE MANAGER

Nomor Work Order : MJK- 46179915 NAME
Penebangan Pohon Area Front Gate
Jenis Pekerjaan : Timbangan 3 Tado SIGNATURE
Lokasi Pekerjaan : PT. TJIWI KIMIA
Section : Electrical DATE

Alat Pelindung diri yang dibutuhkan: Helm Keselamatan Safety Glasses Baju Lengan Panjang Sarung Tangan Safety Shoes
(Beri tanda - jika diperlukan) Welding Mask Face Shield Masker Earplug Apron
Chemical Coat Sarung Tangan Kulit Sarung Tangan Karet Full Body Harness Respirator
Lain2 :

Sequence of Basic Job Steps Risk Assessment Recommended Action Result of Risk
NO Tools Hazard Consequence
Tahapan Pekerjaan Tindakan Pengendalian
Peralatan Bahaya Akibat
pr SV RR pr SV RR
1 Persiapan - Truck - Tertimpa - Pengurangan pekerjaan 3 3 M - Maksimalkan koordinasi 1 2 L
-Pengambilan Penebangan - Mesin Gergaji Material/Pohon sebelum kerja, lewat tool box
Pohon Area Front Gate - Golok meeting, penggunaan APD
Timbangan 3 Tado lengkap (Helm, sarung tangan
- Faktor Cuaca - Luka Pada tubuh 3 3 M mekanik dan seragam kerja) 1 2 L
-Mobilisasi Material ke Area - Hewan (Ular,
Proyek Ulat,Biawak)

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L=5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Date: Page of 4

2 Penggunaan Mesin Gegaji Mesin Gergaji -Tersengat Listring -Luka pada tubuh, 3 4 H - Memeriksa instalasi mesin 1 2 L
-Menghidupkan mesin gerhaji - Konsleting pada - Peralatan Rusak terlebih dahulu
Mesin Gergaji

- Percikan sebuk -Luka pada bagian tubuh - Penggunaan APD Lengkap,

- Memotong Material / pohon pohon 3 3 M personil harus sesuai dengan 1 2 L
- Jari Terpotong jobdesk masing-masing/ safety
- Tangan Terjepit goggles dan sarung tangan
- Tangan Tergores

- Handling Material - Pengangkatan -Luka pada bagian tubuh 3 3 M - Penggunaan APD Lengkap, 1 2 L
Postur yang personil harus sesuai dengan
salah jobdesk masing-masing,
koordinasi antar pekerja saat
- setting material

3 Penggunaan Mesin Gergaji Mesin Gergaji - Kebisingan - Luka pada tubuh, 3 4 H - Penggunaan APD Lengkap, 1 2 L
- Menghidupkan mesin Gergaji suara Gergaji Personil harus sesuai Jobdesk
Mesin - Peralatan Rusak masing-masing seperti
penggunaan ear plug, sarung
tangan

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L=5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Date: Page of 4

4 Pekerjaan Angkat / Angkut Pekerjaan - Jatuh dari - Luka pada tubuh, 3 4 H - Memeriksa area penebangan 1 2 L
Penumbangan Pohon secara penumbangan pohon ketinggian kematian pohon bersih dari aktivitas
manual secara manual pohon - Peralatan Rusak orang
- Tali dikaitkan di salah
satu pohon yang akan
dirobohkan - Luka pada tubuh, 3 4 H Pergunakanrambu-rambu di 1 2 L
- Pengangkatan/ perobohan - Material Jatuh kematian sekitar area Penebangan
Pohon - Peralatan Rusak Pohon

5 Housekeeping Area kerja kotor, - Pekerja tersandung, 3 2 M - Pastikan dilakukan house 1 2 L

- terdapat scrap, alat terjatuh, area kerja keeping ± 15 menit sebelum
kerja kotor pekerjaan selesai
- Kumpulkan sampah ditempat
sampah sesuai dengan
jenisnya
- Material sisa/ scrap
dikembalikan ke TPS limbah
B3 PT. Silog
7 Emergency Rescue Plan Tindakan Awal: -
Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L=5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Date: Page of 4

1.
Hentikan
pekerjaan dan
amankan
lokasi kerja
Hubungi tim emergency
response project ;
Dengan menyebutkan
nama ; Lokasi
kejadian ; Jumlah
korban ; Jumlah korban
dan kondisi korban ;
Jenis pertolongan yang
dibutuhkan
- - -

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L=5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu