PROYEK PEMELIHARAAN JALAN TOL No.

Dok : HSE-JSA-019
Tan!!!!al : 13 Maret 2023
CIKOPO-PALIMANAN No. Revisi : 01
�STRA Infra I Solutions ASTRA INFRA SOLUTIONS Halaman : 1 dari 3
]SA Pergantian Pompa Elektrik
Direview oleh Disetu·ui oleh

Nama Nama : Tri Budi Waluyo

Jabatan : Supervisor Jabatan : Head of Section Jabatan : HSE
Tan al : 13 Maret 2023 Tan al: 13 Maret 2023 Tan al : 13 Maret 2023

Persyaratan keselamatan untuk melakukan pekerjaan ini:

Helm Keselamatan V Safety Harness Lock Out Tag Out (LOTO) V Stick Lamp
Sepatu Keselamatan V Safety Line V Traffic Management Plan Lampu Kerja
Rompi Keselamatan V Masker Las/ Welding Mask Masker V Bendera Traffic
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan V Pelindung Telinga/ Ear Plug
lzin Kerja V Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Sarung Tangan Karet

TINGKAT PENANGGUNG
NO URUTAN PEKERJAAN BAHAYA RISIKO PENGEN DALIAN
RISIKO JAWAB
1 Persiapan Kerja Alat kerja/ perkakas kerja Cedera personil Ringan • Melakukan pengecekan • Supervisor AIS
rutin pada alat kerja/ • Supervisor
perkakas kerja subkon terkait
• Memastikan peralatan
kerja yang akan digunakan
aman
2 Mobilisasi peralatan, material Terjepit Peralatan kerja Cidera bagian tubuh Ringan • Menggunakan APD yang • Supervisor AIS
dan personil sesuai (pakaian lengan • Supervisor
panjang, sarung tangan, subkon terkait
rompi keselamatan)
Kendaraan/ mobil angkutan Menabrak pengguna jalan Sedang • Pengecekan kendaraan • Supervisor AIS
raya. sebelum digunakan • Supervisor
• Pengemudi memiliki Surat subkon terkait
lzin Mengemudi (SIM)