JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 1 of 11
Health Safety Security Environment

Catatan:
No. Registrasi JSA : JTB/JSA/TPI/ /20/ Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja, metode kerja, peralatan
Closed : kerja, dan / atau material, JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
Status : Continue : JTB/JSA/TPI/ /20/ perubahan JSA harus dilakukan sekurang-kurangnya setiap minggu
Perusahaan : PT Total Persada Indonesia Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : Jambaran Tiung Biru (JTB) Supervisor/Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety GSI / CM / SM
Area
:
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan
Pertama :
NAMA

Aktivitas Pekerjaan : INSTALL DAN DISMANTLING SCAFFOLDING / RINGLOCK

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
1 Mempersiapkan peralatan Mechanical Peralatan kerja Pekerjaan tertunda 2 3 M  Cek peralatan kerja sebelum 1 3 L
kerja Kondisi peralatan rusak/tidak bisa cidera akibat tidak digunakan dengan melakukan
kerja digunakan memahami prosedur daily checklist terhadap
Alat kerja : kerja yang aman peralatan kerja
- Scaffolding Ringlock  Pastikan peralatan kerja yang
- Asiba digunakan sudah lulus inspeksi
- Full Body Harness dan masih valid pass
- Catrol / pully inspeksinya
- Tambang  Tidak menggunakan peralatan
kerja yang dimodifikasi (Home
Made)
 Pastikan peralatan yang
digunakan sesuai dengan
fungsinya
2 Transfer material scaffolding Ground Area kerja becek dan licin Terpeleset dan jatuh 3 4 M • Assesment lokasi kerja sebelum 2 4 M
atau ringlock (lantai kerja) memulai pekerjaan
Dari lay down menuju ke • Mamakai sepatu keselamatan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 11
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
area kerja yang standart
• Baricade area kerja yang
memungkinkan terjadi potensi
STF dan pasang safety sign
board pada area tersebut
• Perhatikan pandangan arah kaki
melangkah
Bahaya Gravitasi: -Trafic jalan rusak -Pekerjaan tertunda 3 4 M • Pastikan jalanya sebelum di 2 4 M
Kondisi tanah -Tanah amblas -kendaraan rusak lalui harus di perbaiki
-Pick -Cidera pada anggota • Pastikan sebelum di tempati
up,Dumptruck,Tmc,Traile tubuh atau fatality trailer harus di kasih limestone
r terguling dan di vibro
- • Pastikan driver sudah
Pickup,Dumptruk,tmc,trai berpengalaman dan mempunya
ller pada saat mundur SIM yang masih valid
tertabrak pekerja • Pastikan pada saat mundur
harus mengikuti aba-aba dari
flagman / signalman
• Pastikan team yang terlibat
harus sudah berpengalaman di
bidangnya
• Team yang terlibat wajib
mengggunakan APD yang
lengkap
• Pastikan rambu-rambu awas
pengangkatan
• Stanbay Flagman untuk
buka/tutp jalan
3 Penurunan material Bahaya Fisika Posisi kerja salah Mudah lelah 3 4 M • Pastikan sebelum bekerja APD 2 4 M
scaffolding atau ringlock dari Saraf Terjepit mandatory harus di pakai
kendaraan dengan benar
• Pastikan pekerja harus yang
sudah terlatih dalam
melakukan pekerjaan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 11
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
scaffolding
• Pastikan jika menurunkan
material tidak boleh di lempar
• Komunikasi harus jelas dengan
team pada saat menurunkan
material scaffolding / ringlock
• Jika sudah merasa lelah harus
bergantian
Ergonomi Terkilir Cidera pada tubuh 3 2 M • Pada saat bekerja harus dengan 2 2 M
Keram otot posisi yang benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomic
• Lakukan pekerjaan secara
bergantian
4 Transfer material scaffolding / Scafolding Material scaffolding Pekerja tertimpa 3 4 M  Pastikan pekerja sudah 2 4 M
ringlock Ketinggian terjatuh material scaffolding / mengetahui rencana kerja (di
Dari bawah ke atas atau Beban Tali pengikat material ringlock arahkan oleh spv pada saat tbm
sebaliknya dengan cara material. terputus Kerusakan terhadap pagi)
manual dengan catrol atau Tali. Komunikasi yang buruk material  Pastikan peralatan yang akan
pully Kantong miskomunikasi Benda jatuh dipergunakan sudah di periksa
material. Cidera hingga fatality dan alam kondisi baik serta
sudah lulus inspeksi
 Pastikan pada saat transfer
material menggunakan catrol
atau tali dan kantong untuk
material clamp
 Pastikan pengawas lapangan
ada dan memandu jalannya
pekerjaan supaya tetap aman
dan tercapai progress
 Jika sudah lelah wajib
bergantian
 Lakukan pekerjaan dengan

Sequence of Basic Job Steps
No
TahapanPekerjaan
5 Pemasangan Scafolding /
ringlock mobil atau secara
permanen untuk mengawal
pekerjaan dinding
JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM
Page 4 of 11
Health Safety Security Environment
Residual Risk
Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
senyaman mungkin
 Semua team wajib memakai
APD yang lengkap dan di
gunakan dengan smestinya
Ergonomi Terkilir Cidera pada tubuh 3 2 M  Pada saat bekerja harus dengan 2 4 M
Keram otot posisi yang benar
 Pekerja mengerti dan
memahami ergonomic
 Lakukan pekerjaan secara
bergantian
 Pastikan pekerjaan dilakukan
oleh scafolder yang
berpengalaman & berkualifikasi
sesuai (Migas) sert a masih
valid untuk sertifikatnya
 Pastikan pekerjaan dilakukan di
area yang aman dan di beri
tanda atau rambu –rambu serta
di barricade
 Lakukan pengecekan material
yang akan dipasang
 Lakukan inspeksi scafolding
oleh inspektor scafolding.
 Pastikan penggunaan Full Body
Harness (doubel lanyard dan
absorber)
 Tali dagu pada helm dipakai
pada saat di ketinggian.
 Kunci rachet diikat di tangan
scafolder agar tidak jatuh
 Pastikan konsumsi air minum
yang cukup dan atur ritme
pekerjaan.
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 5 of 11
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
 Pakai masker jika diperlukan
Bahaya Fisika Posisi kerja salah Mudah lelah 3 4 M • Pastikan sebelum bekerja APD 2 4 M
Saraf Terjepit mandatory harus di pakai
dengan benar
• Pastikan pekerja harus yang
sudah terlatih dalam
melakukan pekerjaan
scaffolding
• Pastikan jika menurunkan
material tidak boleh di lempar
• Komunikasi harus jelas dengan
team pada saat menurunkan
material scaffolding / ringlock
• Jika sudah merasa lelah harus
bergantian
physical Sisi tajam dari alat kerja Tersayat 3 5 M • Memastikan pada saat 2 5 M
Tercangkul ke pekerja tergores mencangkul tidak pada jarak
yang lain Pingsan yang berdekatan
Dehidrasi Cidera pada anggota • Tidak ada pekerja yang lain
tubuh yang berkepentingan mondar
Fatality mandir di depan pekerja yang
sedang mencangkul
• Pada saat lelah sehabis
mencangkul harus saling
bergantian sesama team
• Minum air putih secukupnya
agar terhindar dari dehidrasi
• Semua pekerja wajib memakai
APD yang lengkap
Bekerja di Terpleset Patah tulang hingga 3 4 M  Pastikan sebelum naik maka 2 4 M
ketinggian Jatuh dari ketinggian fatality sepatu harus dibersihkan dari
lumpur
 Semua team yang terlibat
wajib mengikuti training WAH
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 6 of 11
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
terlebih dahulu
 Pastikan semua team yang
terlibat menggunakan FBH
 Gunakan acces yang memadai
untuk di naiki atau pada saat
turun
 Patikan jika sudah bekerja di
ketinggian hook nya selalu di
kaitkan
 Pastikan jika bekerja di
ketinggian tidak boleh
membawa peralatan apapun
pada saat posisi naik ke atas.
Kondisi Cuaca Terkena petir Pingsan hingga fatality j 3 3 M  Pastikan jika terjadi cuaca yang 2 2 M
Terkena hujan tidak di inginkan agar selalu
Terkena debu berkumpul ke muster point
Terkena angina kencang yang terdekkat
 Jika sudah berkumpul ikuti
arahan dari supervisor atau
hse
 Pastikan jika terjadi hujan
pekerjaan di ketinggian wajib
berhenti
 Pastikan jika terjadi angin dan
di sertai dengan debu semua
pekerja yang terlibat wajib
memakai masker
- Heat stress ( kekurangan Dehidrasi Hilangnya kosentrasi Collapse dan pingsan 3 4 M  Perbanyak minum air minum 2 4 M
konsumsi air minum )  Beristirahat jika kelelahan
6 Pembongkaran Scafolding / Scafolding. Sacafolder tidak Scafolding ambruk. 3 4 M  Pergunakan APD lengkap, 2 4 M
ringlock Scafolder. mempunyai kualifikasi / Pekerja tidak bekerja (pastikan memakai sarung
Scafolder. sertifikat scafolder secara aman & bisa tangan yang sesuai)
Ketinggian. (migas) celaka  Pastikan pekerjaan dilakukan
Kunci Rachet. Salah metode Kerusakan alat saat oleh scafolder yang
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 7 of 11
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
Cuaca panas pembongkaran. digunakan. berpengalaman &
Debu Pekerja terjatuh dari Patah tulang. berkualifikasi sesuai (Migas)
ketingian. Pingsan akibat  Pastikan pekerjaan dilakukan
Kunci rachet terjatuh. dehidrasi. di area yang aman dan
Cuaca panas. Gangguan Pernafasan dipasang barricade.
Terpapar Debu  Lakukan pengecekan material
yang akan dibongkar.
 Pastikan penggunaan Full
Body Harness (doubel
lanyard)
 Tali dagu pada helm dipakai
pada saat di ketinggian.
 Kunci rachet diikat di tubuh
scafolder.
 Pastikan konsumsi air minum
yang cukup dan atur ritme
pekerjaan.
 Pakai masker jika diperlukan
Bahaya Fisika Posisi kerja salah Mudah lelah, Saraf 3 4 M • Pastikan sebelum bekerja APD 2 4 M
Terjepit mandatory harus di pakai
dengan benar
• Pastikan pekerja harus yang
sudah terlatih mencangkul
Bekerja di Terpleset Patah tulang hingga 3 4 M  Pastikan sebelum naik maka 2 2 M
ketinggian Jatuh dari ketinggian fatality sepatu harus dibersihkan dari
lumpur
 Semua team yang terlibat
wajib mengikuti training WAH
terlebih dahulu
 Pastikan semua team yang
terlibat menggunakan FBH
 Gunakan acces yang memadai
untuk di naiki atau pada saat
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 8 of 11
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
turun
 Patikan jika sudah bekerja di
ketinggian hook nya selalu di
kaitkan
 Pastikan jika bekerja di
ketinggian tidak boleh
membawa peralatan apapun
pada saat posisi naik ke atas.
7 Housekeeping area Gravitasi Terperosok cidera pada anggota 3 2 M • Pastikan akses dalam kondisi 2 2 M
Sampah / sisa tubuh aman
material • Gunakan APD wajib
Ergonomi Terkilir Cidera pada anggota 3 2 M • Bekerja dengan posisi yang 2 2 M
Tertusuk tubuh benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
• Gunakan APD Wajib

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 9 of 11
Health Safety Security Environment

SistemPembobotanPadaProbabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Prosedur SaranaProteksi Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard
Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesuai
2 Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekalidalam 1 mgg - Sesekalidalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
1bln (Kadang-kadang) bln(Kadang-kadang) tidak standard
Sesekalidalam 1 hr - 1 Sesekalidalam 1 hr - 1 TdkSesuai Tidakberfun
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) mgg (Sering) standard gsi
Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada / Tidakberfun Tidakpernah /
5 Tidakada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard gsi tidakada
Sistempembobotanpada probability / peluangditentukanolehbeberapa factor yaitusebagaiberikut:
 Frekuensipekerjaanadalahseberapaseringtahapanpekerjaantersebutdilakukan
 Past Acident (PA) adalahmenilaiberdasarkan data kecelakaanatauinsidenpadawaktusebelumnya
 Sistemperlindungan (SP) adalahsistem yang berupapengaturanataualatataupelengkapanuntukmemberikanperlindunganterhadapterjadinyakecelakaan
 Pemeriksaandanpemeliharaan (PP) berupaperhatiankhusus yang diberikanuntuksuatupekerjaantersebut yang
berkaitandenganalatdankondisitempatkerjagunamencegahterjadinyakesalahanteknispadaalatdanmenciptakanlingkungankerja yang kondusif
 KemampuanPersoniladalahkualifikasidankompetensi yang dimilikiolehpekerja yang bertanggungjawabmelaksanakan/mengesekuasipekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinyakecelakaanpadatahapanpekerjaanadalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jikanilai yang didapatdesimalmakadibulatkankeatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 10 of 11
Health Safety Security Environment

SistemPembobotanpada severity:

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire,explosion, building  Spill of hazardous material and oil excess of 100
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius, collapse. barrels
 Medicinal treatment cost for occupational Kerusakan property yang parah, kebakaran, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
disease ≥ Rp. 50 million runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50  Any incident that causes temporary (exceed 48  Pollution or degradation, which has or may have
juta rupiah hours) or permanent cessation of process. irreversible detrimental effects on the
Kecelakaan yang menyebabkanterhentinya proses environment and/or community.
secarasementara( lebihdari 24 jam) Pencemaran yang
atausecarapermanen. dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanat
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD). aukomunitas yang bersifatpermanen /
Segalakecelakaan yang mengakibatkan total tdkdapatkembalisepertisemula
biayakerugiansamadenganataulebihdari 1 juta USD.  Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingkunga
n yang
memungkinkanatausecaranyatamemerlukaneva
kuasipada area disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with potential  Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)  Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
for death but less than $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari 5
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja, Kejadiankecelakaan yang mengakibatkan total barrel
kecacatansecaraparsial yang biayakerugianlebihdari 100 juta USD  Pollution or degradation, which has persistent
berpotensiterjadinyakematian. dankurangdarisatujuta USD. (greater than 3 months), but reversible
 Including major fires, explosions, unplanned detrimental effects on the environment and or
 Medicinal treatment cost for occupational interruptions and failures. community.
disease <Rp. 50 million Termasukkebakaran, peledakan yang Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 juta tidakterencanadankegagalan ( lebihdari 3 bulan)
rupiah  Any incident resulting in 24 hours cessation of namunefekkerusakanpadalingkungandanataukom
process unitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
Segalakejadian yang mengakibatkanberhentinya
proses selama 24 jam
3 Moderate/seriou  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property, equipment, and  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 11 of 11
Health Safety Security Environment

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
s case. vehicle damage ) where the total cost is expected Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
Kecelakaan yang to be between $10,000 and $100,000 (USD).
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadi Setiapkejadiankecelakaan (termasukkebakaran,
ankecelakaan yang kerusakan asset, peralatandankendaraan) yang
mengakibatkanharikerjadengankemampuanter total kerugiandiperkirakanantara $10.000 dan
batas. $100.000 (USD).
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
million production or output.
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ Setiapkejadiankecelakaan yang
10Juta Rupiah. mengakibatkanterhentinyaproduksi 4 hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD).  Minor loss or impact on land or water based flora,
 Medicinal treatment cost for occupational Setiapkejadian ( termasukkebakarankecil, perlalatan / fauna & habitat, but no negative effect on the
disease ≤ Rp. 1 million kerusakankendaraan yang eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ mengakibatkankerugiankurangdari $10, 000 (USD) Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
satujuta rupiah  Any incident causing up to 4 hours of lost fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
production or output. negative padaekosistem ( contohkecelakaan yang
Setiapkejadiankecelakaan yang menyebabkanhingga merobohkansatupohon)
4 jam tidakmenghasilkanprodukatau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property  no environmental damage
 Tidakadacidera, damage,  Kecelakaanlingkungan
 Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadakerusakan 
asset,