JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 1 of 5

: Catatan:
No. Registrasi JSA JTB / JSA / TPI / / 20 / Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja, metode kerja, peralatan
Closed : kerja, dan / atau material, JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
Status : Continue : JTB / JSA / TPI / / 20 / perubahan JSA harus dilakukan sekurang-kurangnya setiap minggu
Perusahaan : PT Total Persada Indonesia Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : Jambaran Tiung Biru (JTB) Supervisor/Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety GSI / CM / SM
Area
:
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan
Pertama :
NAMA

Aktivitas Pekerjaan : PEMASANGAN TENDA (SHELTER)

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
1 Pendirian shelter temporary Bahaya ergonomi & Tangan tergores Cidera pada anggota 3 4 M  Gunakan sarung tangan safety 2 4 M
Bahaya fisika tersayat tubuh saat mengangkat rangka
Tertimpa  Fokus dan gunakan metode
Tangan terjepit angkat rangka yang benar
Tangan tertusuk kisi baja  Jangan ceroboh saat bekerja
ringan  Gunakan APD lengkap dan
Terkilr benar pemakaiannya
 Jangan ceroboh saat
Back pain ( punggung
mengangkat
sakit )
 Tidak memaksakan diri jika
tidak kuat
 Gunakan metode dan langkah
yang benar saat bekerja
 Koordinasi yang baik sesama
pekerja saat pengangkatan
 Pastikan jalur/ jalan untuk
mobilisasi pengangkatan aman
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 5

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
 Perhatikan aspek ergonomi
ketika melakukan
pengangkatan
 Pastikan beban angkat per-
pekerja tidak lebih dari 1/3
berat badan
2 Housekeeping area Gravitasi Terperosok cidera pada anggota 3 2 M • Pastikan akses dalam kondisi 2 2 L
tubuh aman
• Gunakan APD wajib

Ergonomi Terkilir Cidera 3 2 M • Bekerja dengan posisi yang 2 2 L

benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
• Gunakan APD Wajib

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note : * : Tanpa control

*): Dengan control
SistemPembobotanPadaProbabilitas
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 3 of 5

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Prosedur SaranaProteksi Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) th(Jarang) standard
Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesuai
2 Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekalidalam 1 mgg - Sesekalidalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
1bln (Kadang-kadang) bln(Kadang-kadang) tidak standard
Sesekalidalam 1 hr - 1 Sesekalidalam 1 hr – TdkSesuai Tidakberfun
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) 1minggu (Sering) standard gsi
Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada / Tidakberfun Tidakpernah /
5 Tidakada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard gsi tidakada
Sistempembobotanpada probability / peluangditentukanolehbeberapa factor yaitusebagaiberikut:
 Frekuensipekerjaanadalahseberapaseringtahapanpekerjaantersebutdilakukan
 Past Acident (PA) adalahmenilaiberdasarkan data kecelakaanatauinsidenpadawaktusebelumnya
 Sistemperlindungan (SP) adalahsistem yang berupapengaturanataualatataupelengkapanuntukmemberikanperlindunganterhadapterjadinyakecelakaan
 Pemeriksaandanpemeliharaan (PP) berupaperhatiankhusus yang diberikanuntuksuatupekerjaantersebut yang
berkaitandenganalatdankondisitempatkerjagunamencegahterjadinyakesalahanteknispadaalatdanmenciptakanlingkungankerja yang kondusif
 KemampuanPersoniladalahkualifikasidankompetensi yang dimilikiolehpekerja yang bertanggungjawabmelaksanakan/mengesekuasipekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinyakecelakaanpadatahapanpekerjaanadalah

(FP+PA+SP+PP+KP)
Probability =
5

Catatan:Jikanilai yang didapatdesimalmakadibulatkankeatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 4 of 5

SistemPembobotanpada severity:

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire,explosion, building  Spill of hazardous material and oil excess of 100
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius, collapse. barrels
 Medicinal treatment cost for occupational Kerusakan property yang parah, kebakaran, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
disease ≥ Rp. 50 million runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50  Any incident that causes temporary (exceed 48  Pollution or degradation, which has or may have
juta rupiah hours) or permanent cessation of process. irreversible detrimental effects on the
Kecelakaan yang menyebabkanterhentinya proses environment and/or community.
secarasementara( lebihdari 24 jam) Pencemaran yang
atausecarapermanen. dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanat
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD). aukomunitas yang bersifatpermanen /
Segalakecelakaan yang mengakibatkan total tdkdapatkembalisepertisemula
biayakerugiansamadenganataulebihdari 1 juta USD.  Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingkunga
n yang
memungkinkanatausecaranyatamemerlukaneva
kuasipada area disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with potential  Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)  Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
for death but less than $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari 5
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja, Kejadiankecelakaan yang mengakibatkan total barrel
kecacatansecaraparsial yang biayakerugianlebihdari 100 juta USD  Pollution or degradation, which has persistent
berpotensiterjadinyakematian. dankurangdarisatujuta USD. (greater than 3 months), but reversible
 Including major fires, explosions, unplanned detrimental effects on the environment and or
 Medicinal treatment cost for occupational interruptions and failures. community.
disease <Rp. 50 million Termasukkebakaran, peledakan yang Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 juta tidakterencanadankegagalan ( lebihdari 3 bulan)
rupiah  Any incident resulting in 24 hours cessation of namunefekkerusakanpadalingkungandanataukom
process unitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
Segalakejadian yang mengakibatkanberhentinya
proses selama 24 jam
3 Moderate/seriou  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property, equipment, and  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
s case. vehicle damage ) where the total cost is expected Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
Kecelakaan yang to be between $10,000 and $100,000 (USD).
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 5 of 5

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadi Setiapkejadiankecelakaan (termasukkebakaran,
ankecelakaan yang kerusakan asset, peralatandankendaraan) yang
mengakibatkanharikerjadengankemampuanter total kerugiandiperkirakanantara $10.000 dan
batas. $100.000 (USD).
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
million production or output.
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ Setiapkejadiankecelakaan yang
10Juta Rupiah. mengakibatkanterhentinyaproduksi 4 hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD).  Minor loss or impact on land or water based flora,
 Medicinal treatment cost for occupational Setiapkejadian ( termasukkebakarankecil, perlalatan / fauna & habitat, but no negative effect on the
disease ≤ Rp. 1 million kerusakankendaraan yang eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ mengakibatkankerugiankurangdari $10, 000 (USD) Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
satujuta rupiah  Any incident causing up to 4 hours of lost fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
production or output. negative padaekosistem ( contohkecelakaan yang
Setiapkejadiankecelakaan yang menyebabkanhingga merobohkansatupohon)
4 jam tidakmenghasilkanprodukatau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property  no environmental damage
 Tidakadacidera, damage,  Kecelakaanlingkungan
 Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadakerusakan 
asset,