PEMILIK
PENGADAAN DAN PEMASANGAN
Jenis Kegiatan / Pekerjaan
Lokasi Kegiatan / Pekerjaan
Pelaksana / Pelaksana Utama
SHE
Tanggal dibuat
Alat Pelindung Diri Yang Diperlukan **) :
NO Langkah Kerja
Tahapan Persiapan
a. Menyiapkan peralatan
1 SPV & SO
b. Pemindahan Material Angkur
menggunkan Hand Pallet Truck
Pelaksanaan Pekerjaan
a. Pengelasan perkuatan marking
Angkur
2 Terjepit
b. Pemasangan Angkur ke Titik
tengah Pondasi
c. Cleaning/Pembersihan
AKK dibuat untuk melengkapi pengajuan ijin bekerja K3 sesuai lingkup pekerjaan dalam metode kerja
*) = Coret yang tidak perlu
Keterangan :
- Urutan Pekerjaan
- Potensi Bahaya
- Penanggulangan
- Penanggung Jawab
PMSC PROYEK KONTRAKTOR
GARBARATA PENGEMBANGAN BANDAR
UDARA SULTAN HASANUDDIN - MAKASSAR
PEKERJAAN : STRUKTUR
JOB SAFETY ANALYSIS ( JSA )
: Pemasangan Anchoor Bolt Rotunda No. JSA : APP / / JSA / GAR / 2020
: Terminal Selatan Revisi ke- :
: Rahmat Amiruddin Referensi HIRARC :
: Abd. Kaisar
: 15/10/2020
a Helm Safety a Safety Shoes
a Sarung Tangan a Kacamata Safety
a Safety Vest ……………………………………………………………………
Potensi Bahaya, PAK, & Pencemaran Lingkungan Penanggulangan Penanggung Jawab
Peralatan/material rusak atau gagal fungsi yang dapat menyebabkan kecelakaan Adm : 1. Pemeriksaan seluruh peralatan sebelum digunakan
2. Pemeiksaan material Angkur sebelum digunakan
3. Perbaikan secara berkala dan continue alat-alat yang sering digunakan
Adm : Menyediakan Kotak P3K & isinya
Terjepit Apd : Memakai sarung tangan, masker, rompi, helm, dan sepatu
Adm : Alat digunakan oleh oang yang berkompeten
Adm : Komunikasi yang baik antara operator Hand Pallet dengan Pekerja
Tertabrak Adm : Pengarahan Jalur Hand Pallet
Adm : Komunikasi yang baik antara operator Hand Pallet dengan Pekerja
Apd : Memakai sarung tangan, masker, rompi, helm, dan sepatu
Percikan Las ke Wajah Apd : Pemakaian Pelindung Muka / Las, Memakai sarung tangan, masker, rompi, helm, sepatu
Adm : Pekerjaan dilakukan oleh pekerja Ahli
SPV & SO
Tersandung atau tejatuh Adm : memasang safety line di area pekerjaan
Apd : Memakai sarung tangan, masker, rompi, helm, sepatu
Dehidrasi Adm : Memastikan stock air minum pekerja selalu tersedia
Apd : Memakai sarung tangan, masker, rompi, helm, dan sepatu
Adm : Komunikasi yang baik antara Pekerja
Kegagalan Peralatan (Alat Bantu) Adm : memastikan Alat berada pada posisi yang aman dan tidak rawan terjatuh
Apd : Memakai sarung tangan, masker, rompi, helm, sepatu dan body hardness
Dehidrasi Adm : Memastikan stock air minum pekerja selalu tersedia SPV & SO
tangan tergores sisa pemotongan besi pondasi Apd : Memakai sarung tangan,memakai kacamata safety, sepatu dan body harness
Mata & pernafasan iritasi terkena debu pembersihan Apd : Memakai masker, sarung tangan & kacamata safety
**) :beri tanda ceklis (√) di kolom yang sesuai
: Langkah - langkah aktivitas mulai dari persiapan, Dibuat Oleh Direview Oleh Disetujui Oleh Mengetahui
termasuk alat yang digunakan s/d penyelesaian
: semua bahaya yang timbul terhadap keselamatan, kesehatan,
dan lingkungan kerja untuk setiap langkah kerja
: Tindakan yang dilakukan / langkah pengamanan
(menghilangkan/mengganti/mengendalikan/APD/APK) Tanggal
: Yang bertanggung jawab terhadap aktivitas yang
Nama Rahmat Amiruddin
akan dilakukan
Catatan :
Dalam hal Pejabat Enjiniring tidak ada di Site, maka otorisasi review JSA dapat dilakukan oleh Jabatan Pelaksana Pj. SHE Pj. Engineering Manager Konstruksi PMSC Operation Manager
personil lain yang memiliki keahlian terkait pekerjaan
 PEMILIK PMSC KONTRAKTOR
PENGADAAN DAN PEMASANGAN
GARBARATA PENGEMBANGAN
BANDAR UDARA SULTAN
HASANUDDIN - MAKASSAR

FORMULIR IZIN KERJA

( WORK PERMIT )

A. APLIKASI Permit No : /WK/BSH/ VI /2020

Penggalian
Pekerjaan di Ruang Bekerja dengan sumber panas Bekerja dengan
Pengangkatan Kritikal Pekerjaan sisi udara Listrik Bekerja di Ketinggian Bekerja dengan Alat Berat
Tertutup (pengelasan, gerinda, dll) bahan kimia
✘ ✘ ✘

Lokasi : Terminal Selatan 15/10/2020

TIDAK
Pemohon : PT. Angkasa Pura Properti PAS BANDARA : ADA
ADA
B. DESKRIPSI KERJA Jenis Peralatan (tandai yang sesuai)

Pemasangan Anchoor Bolt Rotunda ✘ Mesin

Kendaraan (eq. GSE)
✘ Listrik
✘ Peralatan Tangan
C. PERALATAN (sebutkan secara rinci)

✘
Peralatan kerja yang Alat Las, Hand Pallet & Tuckle (Chain Block)
digunakan
✘
Material yang Anchoor Bolt,
digunakan
✘ Jumlah Tenaga kerja 4 Orang

D. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI (Tandai Yang Sesuai)

Terjatuh dari Lingkungan Sesak /
Lantai Licin ✘ Tersengat Listrik Pekerjaan lain dengan ✘ Angin
Bahaya Kebakaran Keseleo diatas ketinggian Ramai
Beban Berat Asap
✘
Percikan Material Pekerjaan ✘
Sambungan
jarak dekat Gas /
✘
Tabrakan / Benturan ✘
✘
Paparan Radiasi ✘ ✘ ✘
Percikan / Leburan ✘ Benda Tajam
Bangunan kepala
Gas Tekanan
Gelap (Malam) Benda Bergerak Kebisingan
(Sinar X) Partikel
✘
Terjepit / ✘
Besi Panas
✘
Debu dan ✘ ✘
Orang masuk tanpa ijin ✘
Lantai yang berlubang Vibrasi
Tepian / Getaran
Kegagalan Struktur
Peralatan/ Terperangkap
Salah Penyetelan Ergonomi Salah Komunikasi
Kegagalan ✘
✘ ✘ ✘

Tersandung / Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda Bangunan

Jet Blast
Kejatuhan Benda /
✘ ✘ ✘ ✘

Alat BantuBahan Kimia

Paparan Tenggelam Low Back Pain Glare / Sinar UV
Serangan Hewan / Suhu Udara Tinggi
✘ ✘

Suhu Udara Rendah ✘ Material Gerakan Berulang Lain - Lain

Serangga (Heat Stress)
Bahaya lain yang mungkin terjadi :

E. TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DI LAKUKAN SEBELUM DAN SEMASA KERJA (Tandai Yang Sesuai)
Proteksi / Perlindungan dari Jatuh (Fall
Penggunaan APD sesuai resiko ✘ Rambu - Rambu
Koordinasi dengan pihak terkait (eq.
Protection System)
✘
pekerjaan
✘
Rekan kerja / Pendamping (Buddy
ATC)
✘ Pemadam Api / Kebakaran ✘
✘ Selimut Penghambat Api / Percikan System)
Penerangan area kerja yang baik
✘ Pintu Masuk / Pintu Keluar Sertifikat
Wajib Kompetensi
mengikuti (Training)
penjelasan Job Safety
✘ Penyangga ✘
Safety Briefing Analisis
Lock Out(JSA)
Tag Out (LOTO)
✘
Penggunaan Material Safety Data Sheet
✘ Penyediaan Kotak P3K
Pagar / Barikade (MSDS)
Method of Working Plan (eq.
(MOWP)
✘
Pembatasan izin masuk PAS
Pengecekan Scafolding
Bandara)
Tindakan lain yang mungkin diperlukan :

F. ALAT PERLINDUNGAN DIRI (Tandai Yang Sesuai)

Tali Keselamatan /
✘ Safety Helmet ✘ Sarung Tangan Katun
Safety Cap Sarung Tangan Karet Harness
Masker
Googles / Kacamata ✘
Pelindung Pendengaran (Ear
✘ Sarung Tangan Kulit
✘ Pelindung
Pelindung Muka / Las Baju Tahan Panas ✘ Muff / Ear
Safety Plug)
Shoes
✘
Kacamata Debu ✘
Safety Vest
Self Contained Breathing Safety Shoes Listrik
Respirator Dosimeter (Badge)
Baju Terusan (Overall) Apparatus (SCBA)
Jaket Safety Lain - Lain
Alat Pelindung Diri lainnya :

G. PERSETUJUAN PENANGGUNG JAWAB (diisi oleh Kontraktor)

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami K3 dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan
Waktu Rencana Pekerjan
yang ada.

Dari : 15/10/2020 Jam : 10.00 WITA Tanda Tangan Hari Tanggal Jam

Perwakilan Kontraktor
Sampai : 22-Oct-20 Jam : 17.00 WITA

10

Izin diberikan untuk kerja dijalankan seperti yang tertera diatas

Nama Tandatangan Tanggal Jam

Perwakilan PMSC

I. Mengetahui Oleh Pihak Satker

Nama Tandatangan Tanggal Jam

Perwakilan Satker