JOB SAFETY ANALYSIS FORM

JOB TITLE: DATE:

X NEW
22/3/2023 s/d
JOB SAFETY ANALYSIS
PEKERJAAN BONGKAR PLAFOND 25/3/2023
REVISI

COMPANY/ ORGANIZATION: JSA NO. TEAM LEADER: ANALIZED BY:

PT INTERIAU LIVING INDONESIA ROBIHTHO DHIA SHIDQI

LOCATION: DEPARTMENT: REVIEWED BY: APPROVED BY:

GEDUNG SURYA DUMAI LANTAI 2

PROTECTIVE EQUIPMENT AND SYSTEM REQUIRED TO PERFORM THIS JOB

Hard Hat X Leather Gloves Goggles X Permit To Work Req. X

Safety Shoes Work Vest/ Life Jacket X Barricade Other ………….

Safety Glasses X Safety Harness Fire Extinguisher

Work Gloves X Face Shield Lock Out/ Tag Out

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Sequences of basic job steps Hazard Description Initial Risk Hazard Controls Residual
(Urutan langkah pekerjaan) (Deskripsi Bahaya) (Mengidentifikasi kontrol keselamatan & Risk
HE P RF rencana mitigasi) HE P RF
Briefing tim teknis & pengawas - Mis komunikasi 2 1 L2 - Pastikan keseluruhan tim yang terlibat 1 1 L1
dapat hadir saat briefing dilaksanakan
serta paham dan mengerti terkait
rencana kerja yang akan dilakukan
Pemasangan scaffolding satu step agar - Tertimpa scaffolding, dapat melukai 2 2 L4 - Pastikan scaffolding sudah terpasang 1 1 L1
pekerja dapat menjangkau area plafon anggota tubuh, dapat menyebabkan sesuai dengan standar yang sudah
terkilir, patah tulang, & luka ringan ditetapkan
- Jangan menaiki scaffolding melebihi dari 1 2 L2
muatan yang sudah ditetapkan
Pembongkaran lapisan lembar gypsum - Terhirup debu 3 1 L3 - Gunakan masker untuk melindungi dari 1 2 L2
- Mata terkena serbuk bongkaran gypsum debu
- Tertimpa lembaran gypsum - Gunakan pelindung mata saat proses
pembongkaran
Pembongkaran rangka plafon - Kepala terkena jatuhan rangka plafon 3 2 M6 - Gunakan pelindung kepala sesuai standar 1 2 L2
- Tangan tergores saat memotong rangka - Gunakan sarung tangan saat memotong
dan memegang benda tajam
Penurunan material sisa bongkaran - Tergelincir dari scaffolding, terkilir, patah 3 2 M6 - Gunakan tenaga kerja tambahan saat 1 1 L1
tulang, memar, dan luka ringan melakukan penurunan puing bongkaran
Pembersihan area pembongkaran - Kaki tertusuk potongan rangka plafon 2 2 L4 - Gunakan sepatu yang dapat melindungi 1 2 L1
- Tangan terkilir saat mengangkat puing dari bahaya benda tajam
lembaran gypsum - Gunakan tenaga kerja tambahan
Mobilisasi & pembuangan puing sisa - Kaki tertusuk sisa sisa puing bongkaran 2 2 L4 - Gunakan sepatu yang dapat melindungi 1 2 L2
bongkaran plafon dari bahaya benda tajam
 JOB SAFETY ANALYSIS FORM

JSA Team Member

No. Name Sign