JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

No. Proyek / Project No. : Nama Proyek / Project Name LAMIPAK INDONESIA NEW PLANT JSA No. :
Kontraktor / Contractor : CHINA STATE CONSTRUCTION OVERSEAS
Lokasi / Location : CIKANDE – Serang Tanggal/Date :
DEVELOPMENT SHANGHAI (INDONESIA)

Bidang Pekerjaan Yang Diamati :

Area of Work Considered
Dikaji Ulang Oleh /
Kondisi Lingkungan / Environment Condition : Ijin Kerja / Work Permit Disusun Oleh / Developed By :
Reviewed By :

Siang / Day Malam / Night Excavation Yanda

HSE Coordinator
Dalam Bangunan / Indoor Luar Bangunan / Outdoor Hot Work
Disetujui Oleh /
Kering / Dry Basah / Wet Confined Space
Approved By :
Cerah / Clear Hujan / Rain Manlift / Mancage
Rokeen Zhao
Berawan / Cloudy Berkabut / Foggy Lainnya / Others Project Manager

Alat Pelindung Diri yang Dibutuhkan Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Personal Protective Equipment Required Special Tools or Equipments Required
Helm / Helmet Lainnya / Others:
Kaca Mata / Safety Glasses
Rompi Pakaian Reflektif / Reflective Cloth- vest
Sepatu Pengaman / Safety Shoes

Form No. CSCODS-HSE-0002 1 of 4

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

Urutan Langkah Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Pelaksanaan Hazards Identified Controls and Checks Required Action By
Pekerjaan
Job Step Sequence
1. Pekerjaan 1.1 Pekerja terluka karena stemper 1.1.1 APD : Pekerja menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/
Persiapan terjatuh saat dipindahkan dan Pekerja
saat mesin stemper akan 1.1.2 ADM : Pekerja tidak menyentuh alat yang diangkat, menggunakan tagline SPV/Safety/SM/
dihidupkan Pekerja

2. Pekerjaan 2.1 Kaki pekerja terjepit terkena 2.1.1 APD : Pekerja menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/
Pemadatan tapak stemper Pekerja
2.1.2 ADM : Memastikan pekerja yang melaksanakan merupakan pekerja yang SPV/Safety/SM
2.2 Penyakit akibat kerja karena berpengalaman di bidangnya SPV/Safety/SM
terlalu lama terkena getaran 2.2.1 ADM : Memastikan pekerja bergantian
mesin stemper
2.3 Alat mengalami kerusakan 2.3.1 ADM :Melakukan pemeriksaan alat untuk memastikan kelayakan SPV/Safety/SM/
Operasional secara rutin Pekerja
2.3.2 ADM : Memastikan tanah kering SPV/Safety/SM/
Pekerja

3. Housekeeping 3.1 Pekerja terluka ketika 3.1.1 APD : Pekerja menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/
merapikan area kerja Pekerja

Form No. CSCODS-HSE-0002 2 of 4

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

Form No. CSCODS-HSE-0002 3 of 4

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

Proses Pengkajian Ulang Analisa Bahaya Pekerjaan Komentar-Komentar

Job Safety Analysis Review Process Comments
Apakah semua karyawan yang terlibat memahami JSA ini sebelum melaksanakan pekerjaan ?
Yes No
Are the involved persons understand it prior do the job?
Apakah JSA ini sudah mencakup semua langkah pekerjaan dan resiko bahayanya?
Yes No
Are all steps of work and risks covered on it?
Apakah selama melaksanakan pekerjaan ada ketidak sesuaian dengan JSA ini?
Yes No
Is it found unconformance during the job?
Apakah terjadi insiden dalam melaksanakan pekerjaan ini?
Yes No
Are incidents occured during the job?
Lain-lain / Others :

Dikaji Ulang Oleh / Tanda Tangan / Tanggal /

Reviewed By: Signature: Date:

Dilengkapi jika digunakan sebagai panduan untuk pekerjaan berikutnya / Completed if used as guidance on the next job
Kondisi Lingkungan / Environment Condition :
Siang / Day Dalam Bangunan / Indoor Kering / Dry Cerah / Clear Berawan / Cloudy
Malam / Night Luar Bangunan / Outdoor Basah / Wet Hujan / Rain Berkabut / Foggy
Apakah ada perbedaan kondisi secara umum / Any differences of the general condition ? Yes No
Apakah perlu dilakukan perubahan atau penambahan JSA / Is it need to revise or additional on the JSA ? Yes No
Uraian perubahan yang diperlukan / Description of the revision needed :

Form No. CSCODS-HSE-0002 4 of 4