JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

No. Proyek / Project No. : Nama Proyek / Project Name LAMIPAK INDONESIA NEW PLANT JSA No. :
Kontraktor / Contractor : CHINA STATE CONSTRUCTION OVERSEAS
Lokasi / Location : CIKANDE – Serang Tanggal/Date :
DEVELOPMENT SHANGHAI (INDONESIA)

Bidang Pekerjaan Yang Diamati :

Area of Work Considered
Dikaji Ulang Oleh /
Kondisi Lingkungan / Environment Condition : Ijin Kerja / Work Permit Disusun Oleh / Developed By :
Reviewed By :

Siang / Day Malam / Night Excavation Yanda

HSE Coordinator
Dalam Bangunan / Indoor Luar Bangunan / Outdoor Hot Work
Disetujui Oleh /
Kering / Dry Basah / Wet Confined Space
Approved By :
Cerah / Clear Hujan / Rain Manlift / Mancage
Rokeen Zhao
Berawan / Cloudy Berkabut / Foggy Lainnya / Others Project Manager

Alat Pelindung Diri yang Dibutuhkan Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Personal Protective Equipment Required Special Tools or Equipments Required
Helm / Helmet Lainnya / Others:
Kaca Mata / Safety Glasses
Rompi Pakaian Reflektif / Reflective Cloth- vest
Sepatu Pengaman / Safety Shoes

Form No. CSCODS-HSE-0002 1 of 6

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

Urutan Langkah Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Pelaksanaan Hazards Identified Controls and Checks Required Action By
Pekerjaan
Job Step Sequence
1. Pekerjaan 1.1 Pekerja cidera akibat salah 1.1.1 ADM : Manual handling harus dilakukan secara benar dan aman SPV/Safety/SM
Persiapan posisi dalam melakukan 1.1.2 ADM : Memperhitungkan jarak letak obyek berada dengan standar berat SPV/Safety/SM
manual handling obyek yang boleh diangkat
1.1.3 ADM : Hindari manual handling sebisa mungkin untuk meminimalisir risiko SPV/Safety/SM
cidera
1.2 Pekerja terluka terkena material 1.2.1 APD : Menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/
dan alat Pekerja
1.2.2 ADM : Memastikan pekerja berpengalaman di bidangnya dan sesuai SOP SPV/Safety/SM
1.3 Pekerja terpeleset saat 1.3.1 ADM : Membuat akses yang aman untuk pekerja SPV/Safety/SM
membawa material 1.3.2 ADM : Memastikan area bekerja kering dari air SPV/Safety/SM/
Pekerja
1.3.3 APD : Menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/
1.4 Kecelakaan kendaraan 1.4.1 ADM : Penempatan rambu sesuai dengan zona, tidak terhalang dan Pekerja
pengangkut material di area menghadap sesuai laju dating kendaraan SPV/Safety/SM
proyek
1.5 Tali katrol angkut material 1.5.1 ADM : Melakukan pengecekan alat dan maintenance alat secara rutin SPV/Safety/SM
putus 1.5.2 ADM : Alat-alat yang digunakan harus dipelihara dengan baik agar SPV/Safety/SM/
Terjamin keselamatan dan kesehatan dalam pemakaian Pekerja
2. Pekerjaan 2.1 Pekerja terjatuh dari ketinggian 2.1.1 ADM : Platform rata, kuat dan tidak terdapat lubang SPV/Safety/SM
Scaffolding 2.1.2 APD : Menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/
Pekerja

Form No. CSCODS-HSE-0002 2 of 6

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

2.2 Material scaffolding terjatuh 2.2.1 ADM :Scaffolding didirikan oleh scaffolder bersertifikat kemnaker dan SPV/Safety/SM
menimpa pekerja, Scaffolding diinspeksi oleh scaffolder inspector yang bersertifikat
roboh 2.2.2 ADM : Scaffolding yang aman digunakan diberikan tag berwarna hijau, SPV/Safety/SM
tidak aman berwarna merah
2.2.3 ADM : Jackbase yang kuat dan toeboard, apabila terdapat scaffolding SPV/Safety/SM
mobile, keempat roda selalu dikunci agar aman saat bekerja
2.2.4 ADM : Main frame dalam kondisi baik (tidak berkarat, tidak penyok, SPV/Safety/SM
pengunci baik, dll)
2.3 Tidak ada barricade/sign di area
2.3.1 ADM : Pada saat pemasangan dan pembongkaran, wajib dipasang SPV/Safety/SM
kerja
barrikade dan dipasang sign “Dilarang melintas, sedang ada
pekerjaan di atas ketinggian”
3.1 Roof Sheet roboh menimpa
3. Pekerjaan 3.1.1 APD : Pekerja menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/
pekerja
Memasang Roof Pekerja
Roof Sheet
3.1.2 ADM : Memastikan bahwa pemasangan akan diawasi oleh seseorang SPV/Safety/SM/
yang berpengalaman dan berpengetahuan luas serta terlatih
dalam prosedur pemasangan rangka
3.1.3 ADM : Melakukan safety induction SPV/Safety/SM/
Pekerja
3.1.4 ADM : Memastikan pekerja berpengalaman di bidangnya dan sesuai SOP SPV/Safety/SM/
3.1.5 ADM : Pastikan bahwa dinding atau struktur yang akan menopang truss SPV/Safety/SM/
roof dikuatkan dengan benar
3.1.6 ADM : Siapkan akses yang jelas ke tempat kerja dan tentukan area yang SPV/Safety/SM/
rata untuk penyimpanan rangka. Pastikan tidak ada kemungkinan

Form No. CSCODS-HSE-0002 3 of 6

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

kerusakan pada rangka batang akibat aktivitas kerja lain

3.2 Tangan pekerja terluka terkena 3.2.1 APD : Menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/
bor listrik/terkena potongan roof Pekerja
truss 3.2.2 ADM : Sisah potongan roof truss tidak diletakan di sembarangan SPV/Safety/SM

3.3 Pekerja tersetrum 3.3.1 APD : Menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/

Pekerja
3.3.2 ADM : Mencabut kabel power ketika mesin selesai digunakan SPV/Safety/SM/
Pekerja
3.3.3 ADM : Kabel dalam kondisi baik dan tidak terkelupas SPV/Safety/SM

3.3.4 ADM : Menggunakan alat sesuai fungsi SPV/Safety/SM

3.4 Pekerja cidera (terkilir) akibat 3.4.1 ADM : Memastikan pekerja berpengalaman di bidangnya dan sesuai SOP SPV/Safety/SM
puntiran bor
3.5 Pekerja cidera/terluka tertimpa 3.5.1 ADM : Memastikan pekerja tidak ada yang bekerja dibawahnya SPV/Safety/SM
alat/material di atasnya 3.5.2 ADM : Memasang rambu-rambu sedang ada pekerjaan di atas SPV/Safety/SM
3.5.3 ADM : Melakukan arahan yang jelas sebelum memulai pekerjaan SPV/Safety/SM
3.5.4 APD : Menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/
Pekerja
3.6.1 ADM : Mengecek kondisi tangga sebelum digunakan dan tagging hijau SPV/Safety/SM
3.6.2 ADM : Meletakkan dasar tangga pada permukaan yang datar dan tidak SPV/Safety/SM
Licin
3.6.3 ADM : Menggunakan tangga dengan material isolator SPV/Safety/SM
3.6 Pekerja terjatuh akibat tangga

Form No. CSCODS-HSE-0002 4 of 6

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

temporary/pijakan pekerja 3.6.4 ADM: Memastikan berdiri maksimal pada anak tangga kedua sebelum SPV/Safety/SM
roboh Bagian paling atas tangga untuk menjaga tiga titik kontak
3.6.5 ADM : Ujung tangga harus dilebihkan minimal 60 cm pada bagian paling SPV/Safety/SM
atas dan terikat
3.6.6 ADM : Menentukan dan menerapkan sistem perlindungan jatuh untuk SPV/Safety/SM
3.7 Alat mengalami kerusakan pemasangan rangka dan penyangga
3.7.1 ADM : Melakukan pengecekan alat dan maintenance alat secara rutin SPV/Safety/SM
3.7.2 ADM : Alat-alat yang digunakan harus dipelihara dengan baik agar SPV/Safety/SM
terjamin keselamatan dan kesehatan dalam pemakaian
4.1 Pekerja terluka akibat terkena
4. House Keeping sisahan material 4.1.1 ADM : Kenali jenis limbah (sisa pekerjaan) yang akan dibersihkan, SPV/Safety/SM/
kumpulkan sesuai klasifikasikan jenis sampah Pekerja
4.1.2 APD : Menggunakan APD wajib sesuai dengan jenis pekerjaan SPV/Safety/SM/
Pekerja

Proses Pengkajian Ulang Analisa Bahaya Pekerjaan Komentar-Komentar

Job Safety Analysis Review Process Comments
Apakah semua karyawan yang terlibat memahami JSA ini sebelum melaksanakan pekerjaan ?
Yes No
Are the involved persons understand it prior do the job?

Form No. CSCODS-HSE-0002 5 of 6

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

Apakah JSA ini sudah mencakup semua langkah pekerjaan dan resiko bahayanya?
Yes No
Are all steps of work and risks covered on it?
Apakah selama melaksanakan pekerjaan ada ketidak sesuaian dengan JSA ini?
Yes No
Is it found unconformance during the job?
Apakah terjadi insiden dalam melaksanakan pekerjaan ini?
Yes No
Are incidents occured during the job?
Lain-lain / Others :

Dikaji Ulang Oleh / Tanda Tangan / Tanggal /

Reviewed By: Signature: Date:

Dilengkapi jika digunakan sebagai panduan untuk pekerjaan berikutnya / Completed if used as guidance on the next job
Kondisi Lingkungan / Environment Condition :
Siang / Day Dalam Bangunan / Indoor Kering / Dry Cerah / Clear Berawan / Cloudy
Malam / Night Luar Bangunan / Outdoor Basah / Wet Hujan / Rain Berkabut / Foggy
Apakah ada perbedaan kondisi secara umum / Any differences of the general condition ? Yes No
Apakah perlu dilakukan perubahan atau penambahan JSA / Is it need to revise or additional on the JSA ? Yes No
Uraian perubahan yang diperlukan / Description of the revision needed :

Form No. CSCODS-HSE-0002 6 of 6