PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CITARIP
Jl. Cetarip Raya No.3 RT 06 RW 09 Telp 022-5432215 Bandung 40223

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Atindriya Tri Iswari, dr.

Jabatan : Tenaga kontrak dokter umum

Menyatakan bahwa:

Nama : An. Ahmadi Mutias Muharom

Nama KK : Tn. Egi

Usia : 1 tahun 3 bulan (Tanggal lahir 7 Oktober 2017)

Alamat : Kelurahan Kopo

Pada Senin, 4 Maret 2019 pukul 17.00 WIB dinyatakan meninggal dunia.

Demikian surat keterangan ini kami terbitkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 4 Maret 2019

 BERITA ACARA KEMATIAN

Waktu Keterangan
16.15 Os dibawa oleh keluarga dengan keadaan tidak sadar dan basah berlumur lumpur
16.16 Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik simultan.
Kes: GCS 3, E1M1V1
Pupil midriasis total, refleks cahaya -/-
Nadi tidak teraba, nafas 0
16.17 Dilakukan suction, rangsang nyeri  keluar cairan dan busa dari hidung dan mulut
16.40 EKG asistole
Os dinyatakan meninggal dunia

Diagnosis : Death on arrival (DOA)

Hasil anamnesis keluarga:

Tidak ada yang mengetahui pasti kapan os terakhir terlihat, os ditemukan sudah mengambang di
selokan pembuangan kotoran.