PT USAHA BAKTI PERKASA

TOWER & STEEL STRUCTURE FABRICATOR

SURAT PERINGATAN PELANGGARAN KESELAMATAN KERJA

Surat peringatan ini dikeluarkan apabila karyawan telah melakukan pelangaran keselamatan
kerja yang dapat membahayakan dirinya sendiri ataupun orang lain
Telah terjadi pelanggaran keselamatan kerja yang dilakukan oleh

Nama :

Jabatan :
Pada tanggal :
Jam :
Tempat :
Jenis pelangaran :
Untuk kejadian tersebut anda mendapatkan surat peringatan : I II III
Akibat pelangaran tersebut kemungkinan yang dapat terjadi adalah :

Tindakan perbaikan yang dilakukan setelah perbaikan adalah :

Rekomendasi dari atasan pelangar :

Nama : Ttd :
Jabatan : Tanggal :

Rekomendasi dari HSE :

Komentar Pelanggar :

Nama : Ttd :
Jabatan : Tanggal :

Tembusan : HRD MANAGER