PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Ronggowarsito, Bejen. Telp. (0271) 494820 kode pos 57716
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com

SURAT TUGAS
No.......................................................................................

Yang tanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Kusnita Ariesanti

NIP : 19740408 200604 2 027

Jabatan : Kepala Puskesmas Karanganyar

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Intersip Dokter Indonesia Periode Oktober
Angkatan III 2019 di wahana Rumah Sakit RSUD Karanganyar/ Puskesmas Karanganyar
Kabupaten Karanganyar Provinsi Jawa Tengah.

Denikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebaimana
mestinya. Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini di bebankan kepada DIPA pusrengun SDM
kesehatan.

Karanganyar, 20 Juli 2020

Kepala Puskesmas

dr. Kusnita Ariesanti

NIP: 19740408 200604 2 027

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Ronggowarsito, Bejen. Telp. (0271) 494820 kode pos 57716
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com

Daftar Terlampir
No Nama Peserta Intersip Wahana Kabupaten/Kota
RS/Puskesmas
1 Astrid Aprilia Nauli RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
2 Fella Oktaria Dani RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
3 Aninditya Verinda Putrinadia RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
4 Maia Thalia Giani RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
5 Mahira Bayu Adifta RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
6 Ivander Kent Kurniawan RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
7 Pratiwi Indah Sayekti RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
8 I Wayan Rendi Awendika RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
9 Khariz Fahrurrozi RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
10 Muhammad Taufiq Hidayat RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
11 Rully Prasetyo Suryonugroho RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
12 Hanifia Ulfa Fawzia RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
13 Muhammad Faisal Putro Utomo RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Ronggowarsito, Bejen. Telp. (0271) 494820 kode pos 57716
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com

14 Vito Cambodiawan RSUD Karanganyar/ Karanganyar

Puskesmas
Karanganyar
15 Muhammad Mahdika Akbar RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
16 Gloria Permata Usodo RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
17 Risky Wijaya Utami RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
18 Galih Cahya Pratami RSUD Karanganyar/ Karanganyar
Puskesmas
Karanganyar
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Ronggowarsito, Bejen. Telp. (0271) 494820 kode pos 57716
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com

Lampiran
Tabel 1. Daftar Rekapulasi Peserta
Yang telah selesai melaksanakan Program Intersip Dokter Indonesia
dan mendapatkan Rekomendasi STSI

No Nama Peserta Intersip Periode Wahana Rumah Keterangan

Sakit dan
Puskesmas
1 Astrid Aprilia Nauli Oktober RSUD
angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
2 Fella Oktaria Dani Oktober RSUD
angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
3 Aninditya Verinda Oktober RSUD
Putrinadia angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
4 Maia Thalia Giani Oktober RSUD
angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
5 Mahira Bayu Adifta Oktober RSUD
angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
6 Ivander Kent Oktober RSUD
Kurniawan angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
7 Pratiwi Indah Sayekti Oktober RSUD
angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
8 I Wayan Rendi Oktober RSUD
Awendika angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Ronggowarsito, Bejen. Telp. (0271) 494820 kode pos 57716
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com

9 Khariz Fahrurrozi Oktober RSUD

angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
10 Muhammad Taufiq Oktober RSUD
Hidayat angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
11 Rully Prasetyo Oktober RSUD
Suryonugroho angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
12 Hanifia Ulfa Fawzia Oktober RSUD
angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
13 Muhammad Faisal Oktober RSUD
Putro Utomo angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
14 Vito Cambodiawan Oktober RSUD
angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
15 Muhammad Mahdika Oktober RSUD
Akbar angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
16 Gloria Permata Usodo Oktober RSUD
angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
17 Risky Wijaya Utami Oktober RSUD
angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
18 Galih Cahya Pratami Oktober RSUD
angkatan III Karanganyar/
2020 Puskesmas
Karanganyar
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Ronggowarsito, Bejen. Telp. (0271) 494820 kode pos 57716
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com

Lampiran
Tabel 2. Daftar Rekapulasi Peserta
Yang telah selesai melaksanakan Program Intersip Dokter Indonesia
Dan mendapatkan rRekomendasi STSI

No Nama Peserta Intersip Periode Wahana Rumah Keterangan

Sakit dan
Puskesmas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18