PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONED RAWAMERTA
Jalan Pendidikan No. 64 Sukamerta – Rawamerta Kode Pos. 41382
Email : pkmrawamerta@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 440/ /PKM/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Anwar Sanusi, SKM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawamerta
Alamat : Jalan Pendidikan No. 64 Sukamerta - Rawamerta
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr Antony Sadrakh Sinaga

Jabatan : Dokter Fungsional
Alamat : Buana tamansari raya blok A6/24, Karawang Timur.

Yang bersangkutan sudah tidak bekerja di UPTD Puskesmas Poned Rawamerta sebagai Dokter
Fungsional terhitung sejak tanggal 01 Maret 2021.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Karawang, 05 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Poned Rawamerta

H. Anwar Sanusi, SKM

NIP. 19690324 198903 1 008

Pemohon

dr Antony Sadrakh Sinaga

NRPTT. 101321060
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PACING
Jalan Raya Pacing Jatisari Desa Pacing
Email : pkmpacing@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 445/005 /PKMPCG/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Ucin Supriadi, SKM,. MAP

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pacing

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Enjang Rahmat

Alamat : Dusun Telar, 001/001, Desa Telarsari, Kec. Jatisari - Karawang

Yang bersangkutan ODGJ di Wilayah UPTD Puskesmas Pacing.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Karawang, 25 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Pacing

H. Ucin Supriadi, SKM., MAP

NIP. 19770302 199703 1 002

Dokter Fungsional
dr Antony Sadrakh Sinaga
NRPTT. 101321060