SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 223/B/PGRS/YARSI/VII-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter yang memeriksa Jenazah

Rumah Sakit Islam Yarsi Kota Padang, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ATHAYA MAHSALT

No. RM : 2019.60.45
Tempat/Tgl. Lahir : Solok, 16 April 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Melati depan mesjid al-jihad RT 03/05,
Indrarung, Lubuk Kilangan
Telah meninggal dunia pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 15 Agustus 2019
Tempat : Rumah Sakit Islam Yarsi
Penyebab : Operasi Ginjal
Penanggung Jawab diserahkan oleh:
Nama : Rini Tri Agustina
Tempat, Tgl. Lahir : Padang, 18-08-1994
Alamat : Jl. Melati depan mesjid al-jihad RT 03/05,
Indrarung, Lubuk Kilangan

Demikianlah surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai
bukti keterangan yang sah untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 15 Agustus 2019

Dokter yang memeriksa

dr. Anisral