KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI (MIN) 3 JEMBRANA

Jln. Gunung Merapi No. 28 Jembrana Telp. (0365) 42383
website :www.kemenagbali.go.id Email:min.loloantimur.jembrana@gmail.com
NSM : 111151010003 NPSN : 60721533

SURAT IZIN
Nomor: B-250/Mi.18.08/PP.00.4/11/2017

Yang bertanda-tangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri 3 Jembrana, berdasarkan
permintaan Orang Tua Wali Murid atas nama :

Nama : Saffanah Afifah Zahirah Herlambang

Tempat / Tgl Lahir : Denpasar, 08 Juni 2008
Kelas : IVb
Nama Orang tua : Bayu Bintoro H

Nama : Salsabila Silmi Hasna Zihah Herlambang

Tempat / Tgl Lahir : Denpasar, 26 Oktober 2006
Kelas : Va
Nama Orang tua : Bayu Bintoro H

Maka diberi dispensasi untuk menjalankan Ibadah Umroh dari tanggal 16 – 26 November 2017.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jembrana, 14 November 2017

Kepala,

Rahmat