Surabaya, ..........

Desember 2021

Kepada
Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................. Usia: ..... tahun ..... bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Formasi yang dilamar : PPPK Guru
Jabatan yang dilamar : ..................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ..................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................
..................................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk
mendaftar menjadi PPPK Guru di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Pas photo terbaru
2. Scan ijazah dan transkrip nilai
3. Scan daftar riwayat hidup
4. Scan Sirat Pernyataan 5 poin
5. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
7. Scan Surat Keterangan tidak menggunakan narkoba
8. Dokumen pendukung lainnya (disebutkan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000

( Nama Lengkap )

Keterangan:
*) pilih salah satu