JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

No. Proyek / Project No. : Nama Proyek / Project Name LAMIPAK INDONESIA NEW PLANT JSA No. :
Kontraktor / Contractor : CHINA STATE CONSTRUCTION OVERSEAS
Lokasi / Location : CIKANDE – Serang Tanggal/Date :
DEVELOPMENT SHANGHAI (INDONESIA)

Bidang Pekerjaan Yang Diamati :

Area of Work Considered
Dikaji Ulang Oleh /
Kondisi Lingkungan / Environment Condition : Ijin Kerja / Work Permit Disusun Oleh / Developed By :
Reviewed By :

Siang / Day Malam / Night Excavation Yanda

HSE Coordinator
Dalam Bangunan / Indoor Luar Bangunan / Outdoor Hot Work
Disetujui Oleh /
Kering / Dry Basah / Wet Confined Space
Approved By :
Cerah / Clear Hujan / Rain Manlift / Mancage
Rokeen Zhao
Berawan / Cloudy Berkabut / Foggy Lainnya / Others Project Manager

Alat Pelindung Diri yang Dibutuhkan Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Personal Protective Equipment Required Special Tools or Equipments Required
Helm / Helmet Lainnya / Others:
Kaca Mata / Safety Glasses
Rompi Pakaian Reflektif / Reflective Cloth- vest
Sepatu Pengaman / Safety Shoes

Form No. CSCODS-HSE-0002 1 of 4

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

Urutan Langkah Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Pelaksanaan Hazards Identified Controls and Checks Required Action By
Pekerjaan
Job Step Sequence
1. Persiapan pekerja 1.1 Pekerja tidak fit 1.1.1 ADM : Memastikan setiap pekerja fit to work SPV/Safety/SM
1.2 ADP tidak lengkap/safety 1.1.2 ADM : Memastikan setiap pekerja mengikutti TBM SPV/Safety/SM/
Pekerja
2. Persiapan 2.1. Kerusakan pada alat excavator 2.1.1 ADM : Memastikan operator memiliki SIM atau izin operasi SPV/Safety/SM
mobilisasi/akses alat 2.1.2 ADM : Melakukan pengecekan pada mesin excavator SPV/Safety/SM
2.2. Kapasitas bucket tidak memadai 2.2.1 ADM : Mengganti kapasitas bucket sesuai dengan kapasitas SPV/Safety/SM
2.3. Alat safety tidak standard K3 2.3.1 ADM : Peralatan harus memiliki surat izin inspeksi dan dinyatakan layak SPV/Safety/SM
untuk digunakan
2.3.2 ADM : Harus memiliki izin kerja SPV/Safety/SM
3. Pekerjaan galian 2.2.2 ADM : Konsentrasi pada alat yang digunakan
Penggalian 3.1 Akses yang tidak memadai 3.1.1 ADM : Observasi rute yang hendak dilewati untuk mencegah terjadinya SPV/Safety/SM
dikerjakan bahaya
menggunakan 3.1.2 ADM : Melakukan inspeksi terhadap akses bawah tanah, dan membuat blue SPV/Safety/SM/
excavator rambu-rambu bahaya Pekerja
3.1.3 ADM : Memastikan setiap pekerja mengikuti TBM dan telah mendapat SPV/Safety/SM/
pengertian urutan pekerjaan dan tingkat bahaya. Pekerja
3.2 Adanya fasilistas bawah tanah, 3.2.1 ADM : Harus memiliki izin kerja SPV/Safety/SM
seperti kabel, pipa air dan lain 3.2.2 APD : Menggunakan APD sesuai standar yang berlaku didalam proyek SPV/Safety/SM
sebagainya 3.2.3 ADM : Operator harus terlatih dan memiliki surat izin operasi
3.2.4 ADM : Memastikan setiap pekerja mengikuti TBM dan telah mendapat SPV/Safety/SM
pengertian urutan pekerjaan dan tingkat bahaya.

Form No. CSCODS-HSE-0002 2 of 4

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

4. Pekerjaan 4.1 Pekerja terpeleset dan terjatuh, 4.1.1 ADM : Memastikan setiap pekerja mengikutti TBM dan mendapat pengertian SPV/Safety/SM
Housekeeping dan pekerja terluka tentang urutan pekerjaan dan bahaya-bahaya dalam bekerja
demobilisasi 4.1.2 APD : Menggunakan APD sesuai standar yang berlaku didalam proyek SPV/Safety/SM
4.2 Penyakit akibat kerja 4.2.1 ADM : Menerapkan system istrahat berkala SPV/Safety/SM
4.2.2 ADM : Menyediakan air minum yang cukup diarea kerja SPV/Safety/SM
4.3 Pekerja tertabrak pada saat 4.3.1 ADM : Memastikan memasang rambu jelas agar pekerja tidak berada di area SPV/Safety/SM
demobilisasi alat, kendaraan demobilisasi alat
terguling 4.3.2 ADM : Memastikan pekerja memahami pekerjaan sesuai dengan SOP SPV/Safety/SM

Proses Pengkajian Ulang Analisa Bahaya Pekerjaan Komentar-Komentar

Job Safety Analysis Review Process Comments
Apakah semua karyawan yang terlibat memahami JSA ini sebelum melaksanakan pekerjaan ?
Yes No
Are the involved persons understand it prior do the job?
Apakah JSA ini sudah mencakup semua langkah pekerjaan dan resiko bahayanya?
Yes No
Are all steps of work and risks covered on it?
Apakah selama melaksanakan pekerjaan ada ketidak sesuaian dengan JSA ini?
Yes No
Is it found unconformance during the job?
Apakah terjadi insiden dalam melaksanakan pekerjaan ini?
Yes No
Are incidents occured during the job?

Form No. CSCODS-HSE-0002 3 of 4

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

Lain-lain / Others :

Dikaji Ulang Oleh / Tanda Tangan / Tanggal /

Reviewed By: Signature: Date:

Dilengkapi jika digunakan sebagai panduan untuk pekerjaan berikutnya / Completed if used as guidance on the next job
Kondisi Lingkungan / Environment Condition :
Siang / Day Dalam Bangunan / Indoor Kering / Dry Cerah / Clear Berawan / Cloudy
Malam / Night Luar Bangunan / Outdoor Basah / Wet Hujan / Rain Berkabut / Foggy
Apakah ada perbedaan kondisi secara umum / Any differences of the general condition ? Yes No
Apakah perlu dilakukan perubahan atau penambahan JSA / Is it need to revise or additional on the JSA ? Yes No
Uraian perubahan yang diperlukan / Description of the revision needed :

Form No. CSCODS-HSE-0002 4 of 4