JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

No. Proyek / Project No. : Nama Proyek / Project Name : JSA No. :
Lokasi / Location : Tanggal/Date :

Bidang Pekerjaan Yang Diamati :

Area of Work Considered
Dikaji Ulang Oleh /
Kondisi Lingkungan / Environment Condition : Ijin Kerja / Work Permit Disusun Oleh / Developed By :
Reviewed By :
☐ Siang / Day ☐ Malam / Night ☐ Excavation 1)
☐ Dalam Bangunan / Indoor ☐ Luar Bangunan / Outdoor ☐ Hot Work 2)
Disetujui Oleh /
☐ Kering / Dry ☐ Basah / Wet ☐ Confined Space 3)
Approved By :
☐ Cerah / Clear ☐ Hujan / Rain ☐ Manlift / Mancage 4)
☐ Berawan / Cloudy ☐ Berkabut / Foggy ☐ Lainnya / Others 5)

Alat Pelindung Diri yang Dibutuhkan Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Personal Protective Equipment Required Special Tools or Equipments Required
☐ Helm / Helmet ☐ Lainnya / Others: 1) 1)
☐ Kaca Mata / Safety Glasses 2) 2)
☐ Pakaian Reflektif / Reflective Cloth 3) 3)
☐ Sepatu Pengaman / Safety Shoes 4) 4)

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level
 JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level

* Refer to: PTP-HSE-STD-G-0004 HSE Risk Matrix

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level
 JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level
 JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level
 JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET
 JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level

No. Proyek / Project No. : Nama Proyek / Project Name : Analisis Instalasi Listrik Rumah Tangga : Mengganti JSA No. :
 JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

Saklar lampu yang Rusak

Lokasi / Location : Warung Pojok Kp. Asem RT .3/RW 5. Semanan l. Kalideres Jakarta Barat Tanggal/Date : 24 Oktober 2023

Bidang Pekerjaan Yang Diamati :

Area of Work Considered
Dikaji Ulang Oleh /
Kondisi Lingkungan / Environment Condition : Ijin Kerja / Work Permit Disusun Oleh / Developed By :
Reviewed By :
☐ Siang / Day ☐ Malam / Night ☐ Excavation 1) Irfan Armanda
☐ Dalam Bangunan / Indoor ☐ Luar Bangunan / Outdoor ☐ Hot Work 2)
Disetujui Oleh /
☐ Kering / Dry ☐ Basah / Wet ☐ Confined Space 3)
Approved By :
☐ Cerah / Clear ☐ Hujan / Rain ☐ Manlift / Mancage 4)
☐ Berawan / Cloudy ☐ Berkabut / Foggy ☐ Lainnya / Others 5)

Alat Pelindung Diri yang Dibutuhkan Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Personal Protective Equipment Required Special Tools or Equipments Required
☐ Helm / Helmet ☐ Lainnya / Others: 1) 1)
☐ Kaca Mata / Safety Glasses 2) 2)
☐ Pakaian Reflektif / Reflective Cloth 3) 3)
☐ Sepatu Pengaman / Safety Shoes 4) 4)

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level
Alat pelindung diri rusak, seperti Menggunakan sepatu Alat pelindung diri harus diperiksa dengan baik dan Irfan
Memakai Alat Pelindung diri Terjatuh -
sepatu licin yg rusak benar sesuai dengan SOP yg berlaku Armanda
Memeriksa peralatan kerja Tangga Rapuh atau rusak Mencoba menggunakan Terjatuh Tangga yg digunakan harus diperiksa dengan baik, - Irfan
tangga yg rapuh dan dan layak untuk digunakan Armanda
 JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level
rusak
Mengangkat tangga Cedera
Irfan
Membawa tangga ke ruangan Tangga terlalu besar sendirian punggun Jika tangga besar, harus dibawa 2 orang -
Armanda
g
Menaruh tangga pada Tangga Irfan
Menaikan atau menuruni tangga Lantai licin Lantai tidak licin -
lantai yg licin roboh Armanda
Melepas bola lampu
Tersengat Pastikan aliran listrik/atau saklar dalam keadaan Irfan
Mengganti Saklar Lampu Saklar dalam keadaan on pada dudukan dgn -
listrik kondisi Off/mati Armanda
saklar yg on
* Refer to: PTP-HSE-STD-G-0004 HSE Risk Matrix

(*) Risiko
(*) Risiko
Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Sisa
Pekerjaan Initial Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required Residual
Job Step Sequence Risk Action By
Risk Level
Level
Irfan
Menguji Saklar yg baru Cabut danger tag yg terpasang pada saklar -
Armanda
Saklar yg rusak disimpan dalam kemasan yg rusak Irfan
Mengembalikan alat kerja Saklar yang rusak - - -
atau dibuang Armanda
 JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

(*) Risiko
(*) Risiko
Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Sisa
Pekerjaan Initial Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required Residual
Job Step Sequence Risk Action By
Risk Level
Level
 JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level
 JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET
 JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level