JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

No. Proyek / Project No. : Nama Proyek / Project Name LAMIPAK INDONESIA NEW PLANT JSA No. :
Kontraktor / Contractor : CHINA STATE CONSTRUCTION OVERSEAS
Lokasi / Location : CIKANDE – Serang Tanggal/Date :
DEVELOPMENT SHANGHAI (INDONESIA)

Bidang Pekerjaan Yang Diamati :

Area of Work Considered
Dikaji Ulang Oleh /
Kondisi Lingkungan / Environment Condition : Ijin Kerja / Work Permit Disusun Oleh / Developed By :
Reviewed By :

Siang / Day Malam / Night Excavation Yanda

HSE Coordinator
Dalam Bangunan / Indoor Luar Bangunan / Outdoor Hot Work
Disetujui Oleh /
Kering / Dry Basah / Wet Confined Space
Approved By :
Cerah / Clear Hujan / Rain Manlift / Mancage
Rokeen Zhao
Berawan / Cloudy Berkabut / Foggy Lainnya / Others Project Manager

Alat Pelindung Diri yang Dibutuhkan Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Personal Protective Equipment Required Special Tools or Equipments Required
Helm / Helmet Lainnya / Others:
Kaca Mata / Safety Glasses
Rompi Pakaian Reflektif / Reflective Cloth- vest
Sepatu Pengaman / Safety Shoes

Form No. CSCODS-HSE-0002 1 of 5

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

Urutan Langkah Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Pelaksanaan Hazards Identified Controls and Checks Required Action By
Pekerjaan
Job Step Sequence
1. Pekerjaan 1.1 Pekerja cidera akibat salah 1.1.1 ADM : Manual handling harus dilakukan secara benar dan aman SPV/Safety/SM
Persiapan posisi dalam melakukan 1.1.2 ADM : Memperhitungkan jarak letak obyek berada dengan standar berat SPV/Safety/SM
manual handling obyek yang boleh diangkat
1.2 Pekerja terluka terkena material 1.1.3 ADM : Hindari manual handling sebisa mungkin untuk meminimalisir risiko SPV/Safety/SM
dan alat cidera
1.2.1 APD : Menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/
1.3 Pekerja terpeleset saat Pekerja
membawa material 1.2.2 ADM : Memastikan pekerja berpengalaman di bidangnya dan sesuai SOP SPV/Safety/SM
1.3.1 ADM : Membuat akses yang aman untuk pekerja SPV/Safety/SM
1.3.2 ADM : Memastikan area bekerja kering dari air SPV/Safety/SM/
Pekerja
1.3.3 APD : Menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/
1.4 Kecelakaan kendaraan 1.4.1 ADM : Penempatan rambu sesuai dengan zona, tidak terhalang dan Pekerja
pengangkut material di area menghadap sesuai laju dating kendaraan SPV/Safety/SM
proyek
1.5 Tali katrol angkut material 1.5.1 ADM : Melakukan pengecekan alat dan maintenance alat secara rutin SPV/Safety/SM
putus 1.5.2 ADM : Alat-alat yang digunakan harus dipelihara dengan baik agar SPV/Safety/SM/
2. Pekerjaan Terjamin keselamatan dan kesehatan dalam pemakaian Pekerja
Memasang 2.1 Pekerja cidera akibat puing- 2.1.1 APD : Pekerja menggunakan APD lengkap SPV/Safety/SM/
Bingkai Diding puing , debu yang bertebangan, Pekerja
dan bingkai dinding yang tidak

Form No. CSCODS-HSE-0002 2 of 5

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

aman 2.1.2 ADM : Melakukan safety induction SPV/Safety/SM/

2.2 Bingkai/plat dinding roboh Pekerja
menimpa pekerja 2.1.3 ADM : Memastikan pekerja berpengalaman di bidangnya dan sesuai SOP SPV/Safety/SM
2.3 Tangan pekerja terluka terkena
2.2.1 ADM : Memastikan bingkai/plat dinding terpasang dengan baik dan kokoh
bor listrik/terkena potongan SPV/Safety/SM
frame/plat dinding
2.3.1 APD : Menggunakan APD lengkap
SPV/Safety/SM/
Pekerja
2.3.2 ADM : Sisah potongan frame/plat dinding tidak diletakan di sembarangan
SPV/Safety/SM/
Pekerja
2.4.1 APD : Menggunakan APD lengkap
2.4 Pekerja tersetrum SPV/Safety/SM/
Pekerja
2.4.2 ADM : Mencabut kabel power ketika mesin selesai digunakan
SPV/Safety/SM/
Pekerja
2.4.3 ADM : Kabel dalam kondisi baik dan tidak terkelupas
SPV/Safety/SM/
Pekerja
2.4.4 ADM : Menggunakan alat sesuai fungsi
SPV/Safety/SM/
Pekerja
2.5 Pekerja cidera (terkilir) akibat SPV/Safety/SM
2.5.1 ADM : Memastikan pekerja berpengalaman di bidangnya dan sesuai SOP
puntiran bor SPV/Safety/SM
2.6 Pekerja terjatuh dari tangga SPV/Safety/SM
2.6.1 ADM : Mengecek kondisi tangga sebelum digunakan dan tagging hijau
3. House Keeping temporary
2.6.2 ADM : Meletakkan dasar tangga pada permukaan yang datar dan tidak
SPV/Safety/SM
Licin
SPV/Safety/SM
2.6.3 ADM : Menggunakan tangga dengan material isolator

Form No. CSCODS-HSE-0002 3 of 5

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

2.6.4 ADM: Berdiri maksimal pada anak tangga kedua sebelum bagian
paling atas tangga untuk menjaga tiga titik kontak SPV/Safety/SM
2.6.5 ADM : Ujung tangga harus dilebihkan minimal 60 cm pada bagian paling
atas dan terikat SPV/Safety/SM
2.7 Alat mengalami kerusakan 2.7.1 ADM : Melakukan pengecekan alat dan maintenance alat secara rutin SPV/Safety/SM/
2.7.2 ADM : Alat-alat yang digunakan harus dipelihara dengan baik agar Pekerja
terjamin keselamatan dan kesehatan dalam pemakaian

3.1 Pekerja terluka akibat terkena 3.1.1 ADM : Melakukan pekerjaan sesuai prosedur yang telah ditetapkan SPV/Safety/SM
sisahan material 3.1.2 ADM : Kenali jenis limbah (sisa pekerjaan) yang akan dibersihkan, SPV/Safety/SM/
3.2 Pekerja terpeleset dan terjatuh kumpulkan sesuai klasifikasikan jenis sampah Pekerja
3.1.3 APD : Menggunakan APD wajib sesuai dengan jenis pekerjaan SPV/Safety/SM/
Pekerja

Proses Pengkajian Ulang Analisa Bahaya Pekerjaan Komentar-Komentar

Job Safety Analysis Review Process Comments
Apakah semua karyawan yang terlibat memahami JSA ini sebelum melaksanakan pekerjaan ?
Yes No
Are the involved persons understand it prior do the job?
Apakah JSA ini sudah mencakup semua langkah pekerjaan dan resiko bahayanya?
Yes No
Are all steps of work and risks covered on it?
Apakah selama melaksanakan pekerjaan ada ketidak sesuaian dengan JSA ini?
Yes No
Is it found unconformance during the job?
Apakah terjadi insiden dalam melaksanakan pekerjaan ini? Yes No

Form No. CSCODS-HSE-0002 4 of 5

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET

Are incidents occured during the job?

Lain-lain / Others :

Dikaji Ulang Oleh / Tanda Tangan / Tanggal /

Reviewed By: Signature: Date:

Dilengkapi jika digunakan sebagai panduan untuk pekerjaan berikutnya / Completed if used as guidance on the next job
Kondisi Lingkungan / Environment Condition :
Siang / Day Dalam Bangunan / Indoor Kering / Dry Cerah / Clear Berawan / Cloudy
Malam / Night Luar Bangunan / Outdoor Basah / Wet Hujan / Rain Berkabut / Foggy
Apakah ada perbedaan kondisi secara umum / Any differences of the general condition ? Yes No
Apakah perlu dilakukan perubahan atau penambahan JSA / Is it need to revise or additional on the JSA ? Yes No
Uraian perubahan yang diperlukan / Description of the revision needed :

Form No. CSCODS-HSE-0002 5 of 5