FORMULIR

ANALISA KESELAMATAN KERJA

No. JSA :
□JSA baru Tanggal : 04/08/2023
JSA/06/CMC-ADR/VIII/2023
Perusahaan :
□JSA Perubahan Tanggal :
PT. CMC
Deskripsi pekerjaan: Pengecoran Lokasi :
Muara Tuhup

Alat Pelindung Diri tambahan yang direkomendasikan:

□ Masker Debu □ Sarung tangan karet □ Sarung tangan kulit □ Sarung tangan las
□ Jaket las □ Pelindung Lutut
□ Masker Pengelasan □ Sumbat/tutup telinga □ Pakaian kerja khusus □ Pelindung Muka
□ Kedok las □ Pelindung paha
lainnya, sebutkan :

JSA Disiapkan oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

(Pengawas / Nama)

Diperiksa/dikaji oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

(Perwakilan HSE / Nama)

Disetujui oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

(Penyelia / Nama)
Dengan menandatangani JSA saya mengetahui bahwa:
1) Saya menghadiri saat komunikasi JSA
2) Saya memahami bahaya dan akibat saat melakukan pekerjaan ini

3) Saya berkomitmen bekerja dengan aman dan mematuhi persyaratan JSA ini.

Tanda
Nama Perusahaan Posisi/jabatan
Tangan

F-MAC-OHS-11-001 No. Revisi: 0.0


No Langkah Kerja Potensi Bahaya / Incident
1. Persiapan Peralatan dan Material 1.1 Gangguan binatang
kerja
1.2 Terpeleset / Tergelincir saat
berjalan di area Pekerjaan
karena area kerja yang licin.
1.3 Material yang berat dan besar
sehingga pekerja kesulitan
mengangkat
F-MAC-OHS-11-001
Tindakan Pengendalian resiko / Penanggung
Keterangan
Pengendalian Kecelakaan Jawab
1.1.1 Indentifikasi area kerja sebelum memulai Pengawas
pekerjaan
1.1.2 Segera menghindar dari area saat
bertemu dengan binatang
1.1.3 Melaporkan keadaan kepada pengawas
1.1.4 Memastikan Pekerja menggunakan APD
1.1.5 Membuat suara gaduh untuk mengusir
binatang
1.1.6 Memastikan tersedianya P3K dilokasi
kerja
1.2.1 Lakukan P5M sebelum melakukan
pekerjaan
1.2.2 Lakukan inspeksi area kerja sebelum
melakukan kegiatan
1.2.3 Berjalan secara perlahan dan tidak
terburu-buru
1.2.4 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
1.2.5 Tidak bercanda berlebihan bersama
rekan kerja saat berjalan
1.3.1 Posisi badan tidak membungkuk pada
saat mengangkat benda dan benda itu
tidak lebih dari 16 kg atau 1/3 dari berat
pekerja
1.3.2 perhitungkan berat beban SEBELUM
pengankatan ( standar 18 kg untuk 1
orang atau 1/3 berat badan pekerja ).
1.3.3 Jangan berputar dengan pinggang saat
mengangkat beban dan harus gunakan
kaki untuk memutar ketika membawa
beban
1.3.4 Saat pengangkatan pastikan tulang
punggung tetap lurus dan pusatkan
tumpuan beban pada kaki.
No. Revisi: 0.0

1.4 Area yang terbatas / sempit
sehingga menyebabkan
pekerja menabrak dan
tersandung
1.5 Material dan tools berserakan
di area kerja dapat
menyebabkan pekerja
tersandung
2. Memeriksa kondisi komponen 2.1 Tidak melakukan P2H kepada
peralatan kerja unit / tools yang akan
digunakan yang dapat
menyebabkan unit / tools
tidak diketahui kondisnya
2.2 Terdapat sisi yang kasar dan
tajam pada tools yang dapat
menyebabkan pekerja
tertusuk / tergores
3. Pekerjaan Pengukuran 3.1 Area yang terbatas / sempit
sehingga menyebabkan
pekerja menabrak dan
F-MAC-OHS-11-001 tersandung
1.3.5 Mintalah bantuan teman jika mengangkat
beban yang terlalu berat (Minimal 2 orang
/ lebih)
1.3.6 Saat melakukan pengangkatan barang
harus rapat ke tubuh
1.4.1 Pastikan jalan yang dilalui bebas dari
material-material yang berserakan
1.4.2 Lalui jalan yang aman & tepat/tidak
membahayakan ketika sedang membawa
peralatan/material
1.4.3 Pekerja tidak boleh terburu-buru/tergesa-
gesa
1.4.4 Selalu gunakan APD yang sesuai dengan
pekerjaan
1.5.1 Berjalan secara perlahan dan fokus pada
jalan
1.5.2 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
1.5.3 Tidak bercanda berlebihan saat berjalan
1.5.4 Saat berjalan posisi pijakan menempel
pada jalan
1.5.5 Lakukan 5R dalam bekerja (Ringkas,
Rapi, Resik, Rawat, Rajin)
2.1.1 Selalu persiksa kebersihan kondisi Pengawas
peralatan tools dan komponen alat kerja
2.1.2 Periksa kelayakan pakai pada alat
sebelum dan sesudah pekerjaan
2.2.1 Jaga posisi aman jari tangan dari sisi
material yang kasar / tajam
2.2.2 Gunakan sarung tangan saat melakukan
pekerjaan
3.1.1 Pastikan jalan yang dilalui bebas dari Pengawas
material-material yang berserakan
No. Revisi: 0.0
 Area yang terbatas / sempit
sehingga menyebabkan
pekerja menabrak dan
tersandung
3.2 Area tempat bekerja berdebu
3.3 Material dan tools berserakan
di area kerja dapat
menyebabkan pekerja
tersandung
3.4 Pekerja terpeleset / tergelincir
pada saat berjalan menuju ke
area kerja karena area kerja
licin
3.5 Terdapat sisi yang kasar dan
tajam pada tools yang dapat
menyebabkan pekerja
tertusuk / tergores
F-MAC-OHS-11-001
3.1.2 Lalui jalan yang aman & tepat/tidak
membahayakan ketika sedang membawa
peralatan/material
3.1.3 Pekerja tidak boleh terburu-buru/tergesa-
gesa
3.1.4 Selalu gunakan APD yang sesuai dengan
pekerjaan
3.2.1 Selalu menggunakan masker dan
kacamata saat melakukan pekerjaan
3.2.2 Bergerak dengan secara perlahan / tidak
terburu-buru
3.3.1 Berjalan secara perlahan dan fokus pada
jalan
3.3.2 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
3.3.3 Tidak bercanda berlebihan saat berjalan
3.3.4 Saat berjalan posisi pijakan menempel
pada jalan
3.3.5 Lakukan 5R dalam bekerja (Ringkas,
Rapi, Resik, Rawat, Rajin)
3.4.1 Lakukan P5M sebelum melakukan
pekerjaan
3.4.2 Lakukan inspeksi area kerja sebelum
melakukan kegiatan
3.4.3 Berjalan secara perlahan dan tidak
terburu-buru
3.4.4 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
3.4.5 Tidak bercanda berlebihan bersama
rekan kerja saat berjalan
3.5.1 Jaga posisi aman jari tangan dari sisi
material yang kasar / tajam
3.5.2 Gunakan sarung tangan saat melakukan
pekerjaan
No. Revisi: 0.0
 4. Pekerjaan Penggalian dan Perataan 4.1 Gangguan binatang
Tanah Menggunakan Cangkul
4.2 Menggunakan cangkul yang
berpotensi cangkul memukul
kaki pekerja
4.3 Area yang terbatas / sempit
sehingga menyebabkan
pekerja menabrak dan
tersandung
4.4 Area tempat bekerja berdebu
4.5 Cuaca Terik menyebabkan
Pekerja mengalami dehidrasi
dan fatigue
F-MAC-OHS-11-001
4.1.1 Indentifikasi area kerja sebelum memulai Pengawas
pekerjaan
4.1.2 Segera menghindar dari area saat
bertemu dengan binatang
4.1.3 Melaporkan keadaan kepada pengawas
jika menemukan bahaya
4.1.4 Memastikan Pekerja menggunakan APD
4.1.5 Membuat suara gaduh untuk mengusir
binatang
4.1.6 Memastikan tersedianya P3K dilokasi
kerja
4.2.1 Selalu menjaga jarak aman anggota
tubuh / tangan dari titik pukul cangkul
4.2.2 Bekerja secara perlahan / tidak terburu-
buru
4.2.3 Meminta bantuan rekan kerja jika
mengalami kesulitan saat melakukan
pekerjaan
4.2.4 Selalu menggunakan APD saat
melakukan pekerjaan
4.3.1 Pastikan Area kerja dan jalan yang dilalui
bebas dari material-material yang
berserakan
4.3.2 Lalui jalan yang aman & tepat/tidak
membahayakan ketika sedang membawa
peralatan/material
4.3.3 Pekerja tidak boleh terburu-buru/tergesa-
gesa
4.3.4 Selalu gunakan APD yang sesuai dengan
pekerjaan
4.4.1 Selalu menggunakan masker dan
kacamata saat melakukan pekerjaan
4.4.2 Bergerak dengan secara perlahan / tidak
terburu-buru
4.5.1 Pastikan tersedia dan cukup air minum
dilokasi kerja
No. Revisi: 0.0
 Cuaca Terik menyebabkan
Pekerja mengalami dehidrasi
dan fatigue
4.6 Terdapat sisi yang kasar dan
tajam pada tools yang dapat
menyebabkan pekerja
tertusuk / tergores
5. Pemasangan Plastik cor dan 5.1 Gangguan binatang
Begisting
5.2 Pekerja terpeleset / tergelincir
pada saat berjalan menuju ke
area kerja karena area kerja
licin
5.3 Terdapat sisi yang kasar dan
tajam pada tools yang dapat
menyebabkan pekerja
tertusuk / tergores
F-MAC-OHS-11-001
4.5.2 Bekerja secara bergantian
4.5.3 Membuat tenda untuk mengcover pekerja
dari terik panas matahari
4.5.4 Segera lapor kepengawas jika mengalami
fatigue
4.6.1 Jaga posisi aman jari tangan dari sisi
material yang kasar / tajam
4.6.2 Gunakan sarung tangan saat melakukan
pekerjaan
5.1.1 Indentifikasi area kerja sebelum memulai Pengawas
pekerjaan
5.1.2 Segera menghindar dari area saat
bertemu dengan binatang
5.1.3 Melaporkan keadaan kepada pengawas
jika menemukan bahaya
5.1.4 Memastikan Pekerja menggunakan APD
5.1.5 Membuat suara gaduh untuk mengusir
binatang
5.1.6 Memastikan tersedianya P3K dilokasi
kerja
5.2.1 Lakukan P5M sebelum melakukan
pekerjaan
5.2.2 Lakukan inspeksi area kerja sebelum
melakukan kegiatan
5.2.3 Berjalan secara perlahan dan tidak
terburu-buru
5.2.4 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
5.2.5 Tidak bercanda berlebihan bersama
rekan kerja saat berjalan
5.3.1 Jaga posisi aman jari tangan dari sisi
material yang kasar / tajam
5.3.2 Gunakan sarung tangan saat melakukan
pekerjaan
No. Revisi: 0.0
 5.4 Memukul paku / memukul
kayu dan papan
menggunakan palu sehingga
dapat menyebabkan tangan
terpukul palu / tertusuk paku
5.5 Anggota tubuh / Jari tangan
terjepit saat memasang
bekisting
5.6 Area tempat bekerja berdebu
5.7 Cuaca Terik menyebabkan
Pekerja mengalami dehidrasi
dan fatigue
6. Pemasangan Wiremesh 6.1 Gangguan binatang
F-MAC-OHS-11-001
5.4.1 Bekerja secara perlahan / tidak terburu-
buru
5.4.2 Selalu menjaga jarak aman anggota
tubuh / tangan dari titik pukul palu ke
material
5.4.3 Meminta bantuan rekan kerja jika
mengalami kesulitan saat melakukan
pekerjaan
5.4.4 Selalu menggunakan APD saat
melakukan pekerjaan
5.5.1 Bekerja secara perlahan / tidak terburu-
buru
5.5.2 Menjaga posisi tubuh / jari tangan dari titik
jepit material
5.5.3 Selalu menggunakan APD (Sarung
tangan, safety shoes) saat melakukan
pekerjaan
5.6.1 Selalu menggunakan masker dan
5.6.2 kacamata saat melakukan
Bergerak dengan pekerjaan
secara perlahan / tidak
terburu-buru
5.7.1 Pastikan tersedia dan cukup air minum
dilokasi kerja
5.7.2 Bekerja secara bergantian
5.7.3 Segera lapor kepengawas jika mengalami
fatigue
6.1.1 Indentifikasi area kerja sebelum memulai Pengawas
pekerjaan
6.1.2 Segera menghindar dari area saat
bertemu dengan binatang
6.1.3 Melaporkan keadaan kepada pengawas
jika menemukan bahaya
6.1.4 Memastikan Pekerja menggunakan APD
6.1.5 Membuat suara gaduh untuk mengusir
binatang
6.1.6 Memastikan tersedianya P3K dilokasi
kerja
No. Revisi: 0.0
 6.2 Terdapat sisi yang kasar dan
tajam pada tools yang dapat
menyebabkan pekerja
tertusuk / tergores
6.3 Anggota tubuh / Jari tangan
terjepit
6.4 Area tempat bekerja berdebu
7. Pekerjaan Pengecoran 7.1 Gangguan binatang
7.2 Menggunakan mesin mixer
untuk pengecoran
F-MAC-OHS-11-001
6.2.1 Jaga posisi aman jari tangan dari sisi
material yang kasar / tajam
6.2.2 Gunakan sarung tangan saat melakukan
pekerjaan
6.3.1 Bekerja secara perlahan / tidak terburu-
buru
6.3.2 Menjaga posisi tubuh / jari tangan dari titik
jepit material
6.3.3 Selalu menggunakan APD (Sarung
tangan, safety shoes) saat melakukan
pekerjaan
6.4.1 Selalu menggunakan masker dan
kacamata saat melakukan pekerjaan
6.4.2 Bergerak dengan secara perlahan / tidak
terburu-buru
7.1.1 Indentifikasi area kerja sebelum memulai Pengawas
pekerjaan
7.1.2 Segera menghindar dari area saat
bertemu dengan binatang
7.1.3 Melaporkan keadaan kepada pengawas
jika menemukan bahaya
7.1.4 Memastikan Pekerja menggunakan APD
7.1.5 Membuat suara gaduh untuk mengusir
binatang
7.1.6 Memastikan tersedianya P3K dilokasi
kerja
7.2.1 Melakukan P2H sebelum menggunakan
unit mixer
7.2.2 Menempatkan posisi mixer di tempat
yang terbuka dan lapang untuk spcae
area kerja yang cukup dan layak
7.2.3 Memberi alas pada kaki-kaki mesin mixer
7.2.4 Membarikade di sekitar area penempatan
mesin mixer
No. Revisi: 0.0

7.3 Posisi Pekerja operator mesin
mixer terbatas / tidak ada
jarak aman atara mesin dan
pekerja / pekerja dengan
pekerja
7.4 Pekerja terpapar debu /
semen
7.5 Area kerja basah yang dapat
menyebabkan pekerja
terpeleset / tergelincir pada
saat berjalan di area kerja
7.6 Membawa campuran semen
menggunakan gerobak
sorong
7.7 Terdapat bahan campuran
kimia pada campuran adukan 7.7.2 setelah
semen yang dapat
menyebabkan iritasi pada kulit
F-MAC-OHS-11-001
7.2.5 Seluruh area berputar memiliki cover
penutup
7.3.1 Jaga jarak aman antar pekerja dengan
titik jepit yang terdapat pada mesin mixer
7.3.2 Selalu menggunakan APD saat
melakukan pekerjaan
7.4.1 Selalu menggunakan masker dan
kacamata saat melakukan pekerjaan
7.4.2 Bekerja secara perlahan / tidak terburu-
buru
7.5.1 Membersihkan area yang basah
7.5.2 Berjalan secara perlahan dan tidak
terburu-buru
7.5.3 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
7.5.4 Menutup area yang basah menggunakan
pasir
7.6.1 Lakukan pengisian adukan semen sesuai
dengan batas muatan / tidak terlalu
penuh
7.6.2 Minta bantuan rekan kerja untuk
mendorong gerobak jika mengalami
kesulitan
7.6.3 Briefing bersama rekan kerja dan atasan
mengenai prosedur kerja aman
7.7.1 Segera bilas kulit dengan air bersih
Sediakanmelakukan pekerjaan
obat-obatan dan perlatan medis
yang diperlukan dilokasi kerja
7.7.3 Bekerja secara bergantian untuk
mengurangi durasi terkena campuran
semen
7.7.4 Segera lapor kepada atasan untuk
mendapatkan instruksi dan penanganan
lebih lanjut
No. Revisi: 0.0
 7.8 Material semen berterbangan
diarea pekerjaan yang dapat
menyebabkan pekerja
terhirup dan terpapar
8. Pekerjaan Finishing pengecoran 8.1 Gangguan binatang
8.2 Pekerja terpapar debu /
semen
8.3 Area kerja basah yang dapat
menyebabkan pekerja
terpeleset / tergelincir pada
saat berjalan di area kerja
8.4 Terdapat bahan campuran
kimia pada campuran adukan
semen yang dapat
menyebabkan iritasi pada kulit 8.4.2 Sediakan obat-obatan dan perlatan medis
F-MAC-OHS-11-001
7.8.1 Bekerja tidak dengan terburu-buru,
Lakukan pekerjaan secara perlahan
7.8.2 Gunakan masker dan penutup wajah /
kaca mata saat melakukan pekerjaan
8.1.1 Indentifikasi area kerja sebelum memulai Pengawas
pekerjaan
8.1.2 Segera menghindar dari area saat
bertemu dengan binatang
8.1.3 Melaporkan keadaan kepada pengawas
jika menemukan bahaya
8.1.4 Memastikan Pekerja menggunakan APD
8.1.5 Membuat suara gaduh untuk mengusir
binatang
8.1.6 Memastikan tersedianya P3K dilokasi
kerja
8.2.1 Selalu menggunakan masker dan
kacamata saat melakukan pekerjaan
8.2.2 Bekerja secara perlahan / tidak terburu-
buru
8.3.1 Membersihkan area yang basah
8.3.2 Berjalan secara perlahan dan tidak
terburu-buru
8.3.3 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
8.3.4 Menutup area yang basah menggunakan
pasir
8.4.1 Segera bilas kulit dengan air bersih
setelah melakukan pekerjaan
yang diperlukan dilokasi kerja
8.4.3 Bekerja secara bergantian untuk
mengurangi durasi terkena campuran
semen
No. Revisi: 0.0

9. Memeriksa hasil pekerjaan dan
peralatan benda kerja
10. Akhir pekerjaan melakukan
housekeeping dan perawatan tools
F-MAC-OHS-11-001
8.5 Material semen berterbangan
diarea pekerjaan yang dapat
menyebabkan pekerja
terhirup dan terpapar
9.1 Pekerja terpeleset / tergelincir
pada saat berjalan
9.2 Bekerja tidak sesuai prosedur
sehingga Hasil pekerjaantidak
rapi
9.3 Area kerja berdebu
10.1 Area kerja berdebu dan
pekerja terpapar debu saat
membersihkan area kerja
10.2 Terdapat bagian yang kasar
pada tools yang dapat
menyebabkan Tangan lecet
saat merapikan material dan
peralatan kerja
10.3 Meletakan / menyimpan tools 10.3.1 Setelah pemakaian tempatkan peralatan
tidak pada tempatnya
sehingga Kerusakan
peralatan kerja akibat
penempatan yang kurang rapi
dan teratur
8.4.4 Segera lapor kepada atasan untuk
mendapatkan instruksi dan penanganan
lebih lanjut
8.5.1 Bekerja tidak dengan terburu-buru,
Lakukan pekerjaan secara perlahan
8.5.2 Gunakan masker dan penutup wajah /
kaca mata saat melakukan pekerjaan
9.1.1 Berjalan secara perlahan dan tidak Pengawas
terburu-buru
9.1.2 Tidak bercanda berlebihan saat berjalan
9.1.3 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
9.2.1 Gunakan alat bantu saat melakukan
pekerjaan level
9.2.2 Melakukan tes uji beton untuk
mengetahui pencapaian spek dari
pengecoran
9.2.3 Bekerja mengikuti spek untuk menjaga
kualitas pekerjaan
9.3.1 Selalu menggunakan masker dan
kacamata saat melakukan pekerjaan
9.3.2 Bergerak dengan secara perlahan / tidak
terburu-buru
10.1.1 Gunakan masker dan kaca matasaat Pengawas
melakukan housekeeping
10.1.2 Saat membersihkan tidak terburu-buru
agar debu tidak berterbangan di lokasi
10.2.1 Gunakan sarung tangan
10.2.2 Tidak menyentuh bagian dari material
yang kasar dan komponen peralatan
yang kasar dengan kontak tangan
langsung
kerja ditempat khusus penyimpanan
peralatan kerja
No. Revisi: 0.0
 tidak pada tempatnya
sehingga Kerusakan
peralatan kerja akibat
penempatan yang kurang rapi 10.3.2 Sediakan box khusus untuk
dan teratur
10.4 Area kerja licin yang dapat 10.4.1 Bersihkan lantai area kerja dari genangan
menyebabkan Kaki terpeleset
pada saat melakukan
housekeeping
10.4.2 Singkirkan material yang dapat membuat
10.5 Material dan tool berserakan
di area kerja sehingga Kaki
tersandung material yang
berada di sekitar lantai
10.6 Material yang berat sehingga 10.6.1 Berat beban antara 16 - 55 kg dapat
Pekerja cidera pinggang saat
mengangkat material dan
peralatan kerja menuju ruang
penyimpanan.
10.7 Area pekerjaan terbuka
sehingga Pekerja lain bebas
masuk keluar di area
pekerjaan
10.8 Bekerja terburu - buru saat
pengangkatan sehingga Kaki
pekerja tertimpa material yang
diangkat
JSA ini berlaku sampai :
F-MAC-OHS-11-001
menempatkan peralatan kerja yang mesin
elektrik dan komponennya
air dan ceceran oli sisa pekerjaan
pekerja terpeleset
10.5.1 Tempatkan material dan peralatan kerja
dengan rapi dan teratur di area kerja
meningkatkan resiko cedera, mintalah
bantuan oleh rekan kerja atau gunakan
alat bantu (standar 16 kg untuk 1 orang
atau 1/3 berat badan pekerja).
10.6.2 Berat beban lebih dari 55 kg pekerja tidak
diperkenankan mengangkat sendiri,
gunakan alat bantu atau melakukan
pengangkatan benda minimal 2 orang.
10.7.1 Pasang barikade / safety line di area kerja
10.7.2 Pasang rambu - rambu keselamatan dan
informasi di area kerja
10.8.1 Minta bantuan kepada rekan kerja apabila
menemukan kondisi yang sulit saat
mengangkat benda kerja.
10.8.2 Posisikan kaki yang aman saat
menurunkan material
10.8.3 Gunakan alat bantu angkat apabila berat
benda melebihi 18 kg
Sebagai pengawas untuk pekerjaan ini, saya menyatakan bahwa semua potensi
bahaya pada JSA telah diidentifikasi.
Tanda TanganNo.
& Tanggal
Revisi: 0.0
 bahaya pada JSA telah diidentifikasi.

Tanda Tangan & Tanggal

F-MAC-OHS-11-001 No. Revisi: 0.0