FORMULIR

ANALISA KESELAMATAN KERJA

No. JSA :
□JSA baru Tanggal : 04/08/2023
JSA/03/CMC-ADR/VIII/2023
Perusahaan :
□JSA Perubahan Tanggal :
PT. CMC
Deskripsi pekerjaan: Pekerjaan Penggalian Tanah Lokasi :
Muara Tuhup

Alat Pelindung Diri tambahan yang direkomendasikan:

□ Masker Debu □ Sarung tangan karet □ Sarung tangan kulit □ Sarung tangan las
□ Jaket las □ Pelindung Lutut
□ Masker Pengelasan □ Sumbat/tutup telinga □ Pakaian kerja khusus □ Pelindung Muka
□ Kedok las □ Pelindung paha
lainnya, sebutkan :

JSA Disiapkan oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

(Pengawas / Nama)

Diperiksa/dikaji oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

(Perwakilan HSE / Nama)

Disetujui oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

(Penyelia / Nama)
Dengan menandatangani JSA saya mengetahui bahwa:
1) Saya menghadiri saat komunikasi JSA
2) Saya memahami bahaya dan akibat saat melakukan pekerjaan ini

3) Saya berkomitmen bekerja dengan aman dan mematuhi persyaratan JSA ini.

Tanda
Nama Perusahaan Posisi/jabatan
Tangan

F-MAC-OHS-11-001 No. Revisi: 0.0


No Langkah Kerja Potensi Bahaya / Incident
1. Persiapan Peralatan dan Material 1.1 Gangguan binatang
kerja
1.2 Terpeleset / Tergelincir saat
berjalan di area Pekerjaan
karena area kerja yang licin.
1.3 Material yang berat dan besar
sehingga pekerja kesulitan
mengangkat
F-MAC-OHS-11-001
Tindakan Pengendalian resiko / Penanggung
Keterangan
Pengendalian Kecelakaan Jawab
1.1.1 Indentifikasi area kerja sebelum memulai Pengawas
pekerjaan
1.1.2 Segera menghindar dari area saat
bertemu dengan binatang
1.1.3 Melaporkan keadaan kepada pengawas
1.1.4 Memastikan Pekerja menggunakan APD
1.1.5 Membuat suara gaduh untuk mengusir
binatang
1.1.6 Memastikan tersedianya P3K dilokasi
kerja
1.2.1 Lakukan P5M sebelum melakukan
pekerjaan
1.2.2 Lakukan inspeksi area kerja sebelum
melakukan kegiatan
1.2.3 Berjalan secara perlahan dan tidak
terburu-buru
1.2.4 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
1.2.5 Tidak bercanda berlebihan bersama
rekan kerja saat berjalan
1.3.1 Posisi badan tidak membungkuk pada
saat mengangkat benda dan benda itu
tidak lebih dari 16 kg atau 1/3 dari berat
pekerja
1.3.2 perhitungkan berat beban SEBELUM
pengankatan ( standar 18 kg untuk 1
orang atau 1/3 berat badan pekerja ).
1.3.3 Jangan berputar dengan pinggang saat
mengangkat beban dan harus gunakan
kaki untuk memutar ketika membawa
beban
1.3.4 Saat pengangkatan pastikan tulang
punggung tetap lurus dan pusatkan
tumpuan beban pada kaki.
No. Revisi: 0.0

1.4 Area yang terbatas / sempit
sehingga menyebabkan
pekerja menabrak dan
tersandung
1.5 Material dan tools berserakan
di area kerja dapat
menyebabkan pekerja
tersandung
2. Memeriksa kondisi komponen 2.1 Tidak melakukan P2H kepada
peralatan kerja unit / tools yang akan
digunakan yang dapat
menyebabkan unit / tools
tidak diketahui kondisnya
2.2 Terdapat sisi yang kasar dan
tajam pada tools yang dapat
menyebabkan pekerja
tertusuk / tergores
3. Pekerjaan Pengukuran 3.1 Area yang terbatas / sempit
sehingga menyebabkan
pekerja menabrak dan
F-MAC-OHS-11-001 tersandung
1.3.5 Mintalah bantuan teman jika mengangkat
beban yang terlalu berat (Minimal 2 orang
/ lebih)
1.3.6 Saat melakukan pengangkatan barang
harus rapat ke tubuh
1.4.1 Pastikan jalan yang dilalui bebas dari
material-material yang berserakan
1.4.2 Lalui jalan yang aman & tepat/tidak
membahayakan ketika sedang membawa
peralatan/material
1.4.3 Pekerja tidak boleh terburu-buru/tergesa-
gesa
1.4.4 Selalu gunakan APD yang sesuai dengan
pekerjaan
1.5.1 Berjalan secara perlahan dan fokus pada
jalan
1.5.2 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
1.5.3 Tidak bercanda berlebihan saat berjalan
1.5.4 Saat berjalan posisi pijakan menempel
pada jalan
1.5.5 Lakukan 5R dalam bekerja (Ringkas,
Rapi, Resik, Rawat, Rajin)
2.1.1 Selalu persiksa kebersihan kondisi Pengawas
peralatan tools dan komponen alat kerja
2.1.2 Periksa kelayakan pakai pada alat
sebelum dan sesudah pekerjaan
2.2.1 Jaga posisi aman jari tangan dari sisi
material yang kasar / tajam
2.2.2 Gunakan sarung tangan saat melakukan
pekerjaan
3.1.1 Pastikan jalan yang dilalui bebas dari Pengawas
material-material yang berserakan
No. Revisi: 0.0
 Area yang terbatas / sempit
sehingga menyebabkan
pekerja menabrak dan
tersandung
3.2 Area tempat bekerja berdebu
3.3 Material dan tools berserakan
di area kerja dapat
menyebabkan pekerja
tersandung
3.4 Pekerja terpeleset / tergelincir
pada saat berjalan menuju ke
area kerja karena area kerja
licin
3.5 Terdapat sisi yang kasar dan
tajam pada tools yang dapat
menyebabkan pekerja
tertusuk / tergores
F-MAC-OHS-11-001
3.1.2 Lalui jalan yang aman & tepat/tidak
membahayakan ketika sedang membawa
peralatan/material
3.1.3 Pekerja tidak boleh terburu-buru/tergesa-
gesa
3.1.4 Selalu gunakan APD yang sesuai dengan
pekerjaan
3.2.1 Selalu menggunakan masker dan
kacamata saat melakukan pekerjaan
3.2.2 Bergerak dengan secara perlahan / tidak
terburu-buru
3.3.1 Berjalan secara perlahan dan fokus pada
jalan
3.3.2 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
3.3.3 Tidak bercanda berlebihan saat berjalan
3.3.4 Saat berjalan posisi pijakan menempel
pada jalan
3.3.5 Lakukan 5R dalam bekerja (Ringkas,
Rapi, Resik, Rawat, Rajin)
3.4.1 Lakukan P5M sebelum melakukan
pekerjaan
3.4.2 Lakukan inspeksi area kerja sebelum
melakukan kegiatan
3.4.3 Berjalan secara perlahan dan tidak
terburu-buru
3.4.4 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
3.4.5 Tidak bercanda berlebihan bersama
rekan kerja saat berjalan
3.5.1 Jaga posisi aman jari tangan dari sisi
material yang kasar / tajam
3.5.2 Gunakan sarung tangan saat melakukan
pekerjaan
No. Revisi: 0.0
 4. Pekerjaan Penggalian menggunakan 4.1 Gangguan binatang
Unit Excavator
4.2 Menggunakan Excavator
untuk penggalian Tanah
4.3 Area yang terbatas / sempit
sehingga Unit kesulitan
beroperasi
4.4 Area tempat bekerja berdebu
4.5 Pekerja tidak menjaga jarak
antar unit dan pekerja
F-MAC-OHS-11-001
4.1.1 Indentifikasi area kerja sebelum memulai Pengawas
pekerjaan
4.1.2 Segera menghindar dari area saat
bertemu dengan binatang
4.1.3 Melaporkan keadaan kepada pengawas
jika menemukan bahaya
4.1.4 Memastikan Pekerja menggunakan APD
4.1.5 Membuat suara gaduh untuk mengusir
binatang
4.1.6 Memastikan tersedianya P3K dilokasi
kerja
4.2.1 Selalu menjaga jarak aman antara
pekerja dengan unit yang beroperasi
4.2.2 Melakukan komunikasi 2 arah
menggunakan radio komunikasi
4.2.3 Memasang barikade disekitar area
excavator beroperasi
4.2.4 Selalu menggunakan APD saat
melakukan pekerjaan
4.3.1 Pastikan Area kerja dan jalan yang dilalui
bebas dari material-material yang
berserakan
4.3.2 Untuk area yang tidak dapat di akses oleh
excavator dilakukan secara manual
menggunakan cangkul
4.3.3 Lakukan pemeriksaan area sebelum
melakukan pekerjaan untuk perencanaan
pekerjaan
4.3.4 Pastikan Operator memiliki Kompetensi
sesuai dengan unit yang dioperasikan
4.4.1 Memastikan kabin unit selalu dalam
keadaan tertutup
4.4.2 Bekerja menggunakan Masker
4.5.1 Menjaga jarak aman antara pekerja
dengan unit yang beroperasi
No. Revisi: 0.0

5. Pekerjaan Penggalian dan Perataan
Tanah Menggunakan Cangkul
F-MAC-OHS-11-001
Pekerja tidak menjaga jarak
antar unit dan pekerja
4.6 Terdapat Pipa / kabel di
bawah tanah yang akan digali
5.1 Gangguan binatang
5.2 Menggunakan cangkul yang
berpotensi cangkul memukul
kaki pekerja
5.3 Area yang terbatas / sempit
sehingga menyebabkan
pekerja menabrak dan
tersandung
4.5.2 Lakukan pemasangan barikade di area
kerja
4.6.1 Koordinasi bersama departemen terkait
untuk posisi kabel dan pipa di bawah
tanah
4.6.2 Melakukan pemetaan lokasi untuk
mengetahui posisi pipa dan kabel
dibawah tanah
5.1.1 Indentifikasi area kerja sebelum memulai
pekerjaan
5.1.2 Segera menghindar dari area saat
bertemu dengan binatang
5.1.3 Melaporkan keadaan kepada pengawas
jika menemukan bahaya
5.1.4 Memastikan Pekerja menggunakan APD
5.1.5 Membuat suara gaduh untuk mengusir
binatang
5.1.6 Memastikan tersedianya P3K dilokasi
kerja
5.2.1 Selalu menjaga jarak aman anggota
tubuh / tangan dari titik pukul cangkul
5.2.2 Bekerja secara perlahan / tidak terburu-
buru
5.2.3 Meminta bantuan rekan kerja jika
mengalami kesulitan saat melakukan
5.2.4 pekerjaan
Selalu menggunakan APD saat
melakukan pekerjaan
5.3.1 Pastikan Area kerja dan jalan yang dilalui
bebas dari material-material yang
5.3.2 berserakan
Lalui jalan yang aman & tepat/tidak
membahayakan ketika sedang membawa
5.3.3 peralatan/material
Pekerja tidak boleh terburu-buru/tergesa-
gesa
5.3.4 Selalu gunakan APD yang sesuai dengan
pekerjaan
No. Revisi: 0.0

6. Memeriksa hasil pekerjaan dan
peralatan benda kerja
F-MAC-OHS-11-001
5.4 Area tempat bekerja berdebu
5.5 Cuaca Terik menyebabkan
Pekerja mengalami dehidrasi
dan fatigue
5.6 Terdapat sisi yang kasar dan
tajam pada tools yang dapat
menyebabkan pekerja
tertusuk / tergores
6.1 Pekerja terpeleset / tergelincir
pada saat berjalan
6.2 Bekerja tidak sesuai prosedur
sehingga Hasil pekerjaantidak
rapi
6.3 Area kerja berdebu
5.4.1 Selalu menggunakan masker dan
kacamata saat melakukan pekerjaan
5.4.2 Bergerak dengan secara perlahan / tidak
terburu-buru
5.5.1 Pastikan tersedia dan cukup air minum
dilokasi kerja
5.5.2 Bekerja secara bergantian
5.5.3 Membuat tenda untuk mengcover pekerja
dari terik panas matahari
5.5.4 Segera lapor kepengawas jika mengalami
fatigue
5.6.1 Jaga posisi aman jari tangan dari sisi
material yang kasar / tajam
5.6.2 Gunakan sarung tangan saat melakukan
pekerjaan
6.1.1 Berjalan secara perlahan dan tidak Pengawas
terburu-buru
6.1.2 Tidak bercanda berlebihan saat berjalan
6.1.3 Hindari permukaan jalan yang basah dan
tidak rata
6.2.1 Gunakan alat bantu saat melakukan
pekerjaan level
6.2.2 Melakukan tes uji beton untuk
mengetahui pencapaian spek dari
pengecoran
6.2.3 Bekerja mengikuti spek untuk menjaga
kualitas pekerjaan
6.3.1 Selalu menggunakan masker dan
kacamata saat melakukan pekerjaan
6.3.2 Bergerak dengan secara perlahan / tidak
terburu-buru
No. Revisi: 0.0
 7. Akhir pekerjaan melakukan 7.1 Area kerja berdebu dan
housekeeping dan perawatan tools pekerja terpapar debu saat
membersihkan area kerja
7.2 Terdapat bagian yang kasar
pada tools yang dapat
menyebabkan Tangan lecet
saat merapikan material dan
peralatan kerja
7.3 Meletakan / menyimpan tools
tidak pada tempatnya
sehingga Kerusakan
peralatan kerja akibat
penempatan yang kurang rapi
dan teratur
7.4 Area kerja licin yang dapat
menyebabkan Kaki terpeleset
pada saat melakukan
housekeeping
7.5 Material dan tool berserakan
di area kerja sehingga Kaki
tersandung material yang
berada di sekitar lantai
7.6 Material yang berat sehingga
Pekerja cidera pinggang saat
mengangkat material dan
peralatan kerja menuju ruang
penyimpanan.
7.7 Area pekerjaan terbuka
sehingga Pekerja lain bebas
masuk keluar di area
F-MAC-OHS-11-001 pekerjaan
7.1.1 Gunakan masker dan kaca matasaat Pengawas
melakukan housekeeping
7.1.2 Saat membersihkan tidak terburu-buru
agar debu tidak berterbangan di lokasi
7.2.1 Gunakan sarung tangan
7.2.2 Tidak menyentuh bagian dari material
yang kasar dan komponen peralatan
yang kasar dengan kontak tangan
langsung
7.3.1 Setelah pemakaian tempatkan peralatan
kerja ditempat khusus penyimpanan
peralatan kerja
7.3.2 Sediakan box khusus untuk
menempatkan peralatan kerja yang mesin
elektrik dan komponennya
7.4.1 Bersihkan lantai area kerja dari genangan
air dan ceceran oli sisa pekerjaan
7.4.2 Singkirkan material yang dapat membuat
pekerja terpeleset
7.5.1 Tempatkan material dan peralatan kerja
dengan rapi dan teratur di area kerja
7.6.1 Berat beban antara 16 - 55 kg dapat
meningkatkan resiko cedera, mintalah
bantuan oleh rekan kerja atau gunakan
alat bantu (standar 16 kg untuk 1 orang
atau 1/3 berat badan pekerja).
7.6.2 Berat beban lebih dari 55 kg pekerja tidak
diperkenankan mengangkat sendiri,
gunakan alat bantu atau melakukan
pengangkatan benda minimal 2 orang.
7.7.1 Pasang barikade / safety line di area kerja
No. Revisi: 0.0
 Area pekerjaan terbuka
sehingga Pekerja lain bebas
masuk keluar di area
pekerjaan
7.8 Bekerja terburu - buru saat
pengangkatan sehingga Kaki
pekerja tertimpa material yang
diangkat
JSA ini berlaku sampai :
F-MAC-OHS-11-001
7.7.2 Pasang rambu - rambu keselamatan dan
informasi di area kerja
7.8.1 Minta bantuan kepada rekan kerja apabila
menemukan kondisi yang sulit saat
mengangkat benda kerja.
7.8.2 Posisikan kaki yang aman saat
menurunkan material
7.8.3 Gunakan alat bantu angkat apabila berat
benda melebihi 18 kg
Sebagai pengawas untuk pekerjaan ini, saya menyatakan bahwa semua potensi
bahaya pada JSA telah diidentifikasi.
Tanda Tangan & Tanggal
No. Revisi: 0.0