ANALISA KESELAMATAN KERJA

JOB SAFETY ANALYSIS

Facility / Site/Fasilitas/Site: Location Site/Lokasi Site: Permit No/No Permit: Permit Type/Jenis Permit: Date/Tanggal:

Task Description / Uraian Pekerjaan: Tool & Equipment / Perkakas & Peralatan Kerja: POB / Jumlah Pekerja:
- Excavator,
Backfill - Hand tool
REQUIRED REFERENCES/REFERENSI YANG DIBUTUHKAN JSA REVIEW/ TINJAUAN JSA

Have the relevant Procedures, Standards, Guidelines, or Safe Work Pending confirmation by the Task Leader of site conditions, I agree that the attached JSA identifies the significant Task Steps, Hazards, and Controls.Sesuai
Practices been reviewed? dengan konfirmasi Task Leader kondisi site, Saya setuju bahwa JSA terlampir mengidentifikasi langkah kerja, bahaya dan pengendaliannya.
Yes N/A
Apakah porsedur, standarad, petunjuk atau praktek kerja selamat
sudah di terima? JSA REVIEWER (Supervisor or Designate):JSA Direview oleh:

Attach or List Procedures/Lampirkan daftar procedure: Name / Signature/Nama/Tanda Tangan: Company/Perusahaan:

RISK ASSESSMENT/KAJIAN RESIKO

Must existing Procedures or Work Practices be modified to perform WORK SITE VERIFICATION/VERIFIKASI SITE
this work? (MOC required)/ Haruskah prosedur sebelumnya Yes No
The Work Team has assessed the worksite conditions and confirms/Team kerja telah mengkaji kondisi lokasi kerja dan konfirm:
dimodifkasi untuk melakukan pekerjaan ini?
 The JSA addresses the applicable hazards and necessary controls/JSA sudah lengkap dan benar, hal penting diterapkan untuk mengendalikan bahaya .
After mitigation, are there any hazards that continue to present a  The Team has the appropriate resources (people and equipment) to do the job safely/Team punya sumber daya yang sesuai (manpower dan equipment)
potentially significant risk? (Scenario-Based Risk Assessment untuk melakukan pekerjaan dengan selamat
Yes No
required)Setelah bahaya dihilangkan, apakah ada bahaya lain atau  Others that could be affected by the work have been informed/Hal lain yang punya dampak telah diinformasikan.
resiko signifikan lanjutan?  Energy isolation (if applicable) has been VERIFIED and DEMOSTRATED/Isolasi energy telah di verifikasi dan didemostrasikan
TASK LEADER:
IF YES TO EITHER QUESTION ABOVE, ATTACH THE
MOC OR RISK ASSESSMENT BEFORE PROCEEDING/JIKA YA TERHADAP PERTANYAAN
DIATAS, LAMPIRKAN MOC ATAU RISK ASSESMENT SEBELUM DILANJUTKAN Name / Signature/Nama/Tanda Tangan: Company/Perusahaan:

PPE REQUIRED DURING THIS TASK/APD YANG DIBUTUHKAN COMPLETE THE SECTION BELOW IF THIS JSA IS NOT PART OF A PERMIT PACK/LENGKAPI BAGIAN BERIKUT JIKA JSA BUKAN
(Summarize PPE fron the THA and/or Hazard Management Form) BAGIAN DARI PERMIT
(Sign on to the Permit Declaration if this JSA is associated with a Permit Pack)/Tanda tangani pada permit jika JSA merupakan
HARD HAT/HELM SAFETY GLASSES/KACA MATA SAFETY
bagian dari permit
SAFETY SHOES / BOOTS/SAFETY FACE SHIELD/PELINDUNG WAJAH Work Team Declaration/Deklarasi Team work:
SHOES BOOT GOGGLES/PELINDUNG MATA I acknowledge that I have reviewed the attached JSA, I understand my roles/ and responsibilities, and I will comply with the
instructions for this task. Saya mengetahui bahwa saya telah mereview JSA, saya menengerti tugas dan tanggung jawab saya
HEARING PROTECTION/PELINDUNG GLOVES/SARUNG TANGAN:
dan akan mengikuti instruksi sesuai dengan task ini.
TELINGA: COTTON/COTTON
SINGLE/TUNGGAL LEATHER/KULIT
Name (print)/Name: Name (print)/Name:
DOUBLE/DOUBLE IMPACT PROTECTION
OTHER (specify)LAIN-LAIN:
RESPIRATOR TYPE/JENIS APD
CHEMICAL (specify)/KIMIA:
PERNAFASAN (specify):
SCBA CHEMICAL SUIT/BAJU TAHAN KIMIA
DUST MASK/MASKER DEBU APRON/PELINDUNG BADAN

FALL PROTECTION/PELINDUNG JATUH FOUL WEATHER GEAR (specify):

FALL RESTRAINT

LIFE VEST/BAJU PELAMPUNG FLAME RESISTANT CLOTHING/BAJU TAHAN

WORK VEST/BAJU KERJA API

OTHER PPE (specify)/APD Lain:

Note: If the scope of work or the conditions change significantly, STOP THE JOB. Revise the JSA to address the hazards before proceeding.Jika pekerjaan atau kondisi berubah signifikan, STOP PEKERJAAN TSB.
Revisi JSA untuk mengendalikan bahaya sebelum dilanjutkan.

Task Description/Uraian pekerjaan:
Backfill
Complete Task Steps / Potential Hazards / Hazard Controls PRIOR to the JSA Reviewer. Complete Assigned Person AT THE WORK SITE (after JSA Reviewer has signed)/
No. TASK STEPS / Langkah
Kerja
1. Persiapan :
JSA, permit kerja dan
prosedur kerja aman
2. backfill/penimbunan
tanah galian dengan
menggunakan excavator
JOB SAFETY ANALYSIS / ANALISA KESELAMATAN KERJA
TASK HAZARD ASSESSMENT FORM / BLANGKO KAJIAN BAHAYA
Page 1 of 4
POTENTIAL HAZARDS / HAZARDS CONTROLS / KENDALI BAHAYA ASSIGNED
POTENSI BAHAYA (How can harm be prevented?) /Bagaimana bahaya dapat PERSON / Tanda
(What could go wrong?) / Apa yang dikendalikan Tangan
dapat jadi masalah Name / Nama Complete
-Pekerja tidak memahami -Pastikan JSA, Permit Kerja (PTW) dibuat dan di tanda
prosedur kerja aman, pekerja tangani
tidak bekerja secara aman, -Jelaskan ke semua pekerja bagaimana cara kerja
cidera pada pekerja aman
- -
- Terpeleset -Pastikan equipmet sudah siap di inspeksi
- Keseleo -Posisikan pekerja di luar jangkaun excavator
- Cidera pada tubuh -Pastikan jarak pekerja dengan ibir galian berada pada
- Galian longsor jarak aman
- Equipment terperosok -Pastikan dalam penimbunan tanah galian berjarak
kedalam galian aman dari bibir galian (+-1mtr dari galian)
-Pastikan ERP tersedia di lokasi kerja dan sudah
mendapatkan training sebelumnya
-Pastikan peralatan Emergency tersedia dan
memenuhi standard yang di butuhkan
-Pastikan dalam pengoperasian Excavator berada
dalam jarak aman dari bibir galian
-Pastikan flagman mengawasi setiap pergerakan
equipment
-Tempatkan material/alat yang mungkin dapat
terjatuh pada jarak aman dari pinggir galian
-Inspeksi semua alat berat sebelum di operasikan,
pastikan spill kit tersedia di site
3. House keeping -Tersandung -Penempatan material dengan rapih
-Tertusuk paku -Pisahkan antara material yang masih di gunakan dan
-Terkilir sampah
-Cidera luka -Cabut sisa paku yang di kayu penutup kabel
-Bersihkan area kerja dari sampah kayu kabel drum
-Pasang baricade tape / sign board

4. Kondisi Tanggap -Darurat Medis -First Aid Responder (FAR) dan First Aid Kit (FAK)
Darurat / Emergency -Penyakit Kerja harus berada di lokasi kerja
-Sosialisasi Flow-Chart Response dan Notifikasi
-Emergency Contak Number dan alat komunikasi
tersedia di lokasi kerja

5. Pekerjaan Selesai -Area Kerja Kotor
-Peralatan Kerja Tertinggal
-Sisa Material
-Lakukan Housekeeping di lokasi kerja selama aktifitas
di lakukan
-Kumpulkan Peralatan Kerja dan tempatka material
pada posisi aman
-Kumpulkan sisa Material