ANALISA KESELAMATAN KERJA

JOB SAFETY ANALYSIS

Facility / Site/Fasilitas/Site: Location Site/Lokasi Site: Permit No/No Permit: Permit Type/Jenis Permit: Date/Tanggal:

Task Description / Uraian Pekerjaan: Tool & Equipment / Perkakas & Peralatan Kerja: POB / Jumlah Pekerja:
- Welding mesin - Gerinda mesin
 Webbing sling
Welding Fit Up, Cutting dan Pipe support  Shacle
REQUIRED REFERENCES/REFERENSI YANG DIBUTUHKAN JSA REVIEW/ TINJAUAN JSA

Have the relevant Procedures, Standards, Guidelines, or Safe Work Pending confirmation by the Task Leader of site conditions, I agree that the attached JSA identifies the significant Task Steps, Hazards, and Controls.Sesuai
Practices been reviewed? dengan konfirmasi Task Leader kondisi site, Saya setuju bahwa JSA terlampir mengidentifikasi langkah kerja, bahaya dan pengendaliannya.
Yes N/A
Apakah porsedur, standarad, petunjuk atau praktek kerja selamat
sudah di terima? JSA REVIEWER (Supervisor or Designate):JSA Direview oleh:

Attach or List Procedures/Lampirkan daftar procedure:       Name / Signature/Nama/Tanda Tangan:       Company/Perusahaan:      

RISK ASSESSMENT/KAJIAN RESIKO

Must existing Procedures or Work Practices be modified to perform
this work? (MOC required)/ Haruskah prosedur sebelumnya
dimodifkasi untuk melakukan pekerjaan ini?
After mitigation, are there any hazards that continue to present a
potentially significant risk? (Scenario-Based Risk Assessment
required)Setelah bahaya dihilangkan, apakah ada bahaya lain atau
resiko signifikan lanjutan?
IF YES TO EITHER QUESTION ABOVE, ATTACH THE
MOC OR RISK ASSESSMENT BEFORE PROCEEDING/JIKA YA TERHADAP PERTANYAAN
DIATAS, LAMPIRKAN MOC ATAU RISK ASSESMENT SEBELUM DILANJUTKAN
WORK SITE VERIFICATION/VERIFIKASI SITE
Yes No
The Work Team has assessed the worksite conditions and confirms/Team kerja telah mengkaji kondisi lokasi kerja dan konfirm:
 The JSA addresses the applicable hazards and necessary controls/JSA sudah lengkap dan benar, hal penting diterapkan untuk mengendalikan bahaya .
 The Team has the appropriate resources (people and equipment) to do the job safely/Team punya sumber daya yang sesuai (manpower dan equipment)
untuk melakukan pekerjaan dengan selamat
Yes No
 Others that could be affected by the work have been informed/Hal lain yang punya dampak telah diinformasikan.
 Energy isolation (if applicable) has been VERIFIED and DEMOSTRATED/Isolasi energy telah di verifikasi dan didemostrasikan
TASK LEADER:
Name / Signature/Nama/Tanda Tangan:       Company/Perusahaan:      

PPE REQUIRED DURING THIS TASK/APD YANG DIBUTUHKAN COMPLETE THE SECTION BELOW IF THIS JSA IS NOT PART OF A PERMIT PACK/LENGKAPI BAGIAN BERIKUT JIKA JSA BUKAN
(Summarize PPE fron the THA and/or Hazard Management Form) BAGIAN DARI PERMIT
(Sign on to the Permit Declaration if this JSA is associated with a Permit Pack)/Tanda tangani pada permit jika JSA merupakan
HARD HAT/HELM SAFETY GLASSES/KACA MATA SAFETY
bagian dari permit
SAFETY SHOES / BOOTS/SAFETY FACE SHIELD/PELINDUNG WAJAH Work Team Declaration/Deklarasi Team work:
SHOES BOOT GOGGLES/PELINDUNG MATA I acknowledge that I have reviewed the attached JSA, I understand my roles/ and responsibilities, and I will comply with the
instructions for this task. Saya mengetahui bahwa saya telah mereview JSA, saya menengerti tugas dan tanggung jawab saya
HEARING PROTECTION/PELINDUNG GLOVES/SARUNG TANGAN:
dan akan mengikuti instruksi sesuai dengan task ini.
TELINGA: COTTON/COTTON
SINGLE/TUNGGAL LEATHER/KULIT
Name (print)/Name: Name (print)/Name:
DOUBLE/DOUBLE IMPACT PROTECTION
OTHER (specify)LAIN-LAIN:
RESPIRATOR TYPE/JENIS APD
CHEMICAL (specify)/KIMIA:
PERNAFASAN (specify):
SCBA CHEMICAL SUIT/BAJU TAHAN KIMIA
DUST MASK/MASKER DEBU APRON/PELINDUNG BADAN

FALL PROTECTION/PELINDUNG JATUH FOUL WEATHER GEAR (specify):

FALL RESTRAINT

LIFE VEST/BAJU PELAMPUNG FLAME RESISTANT CLOTHING/BAJU TAHAN

WORK VEST/BAJU KERJA API

OTHER PPE (specify)/APD Lain:

Note: If the scope of work or the conditions change significantly, STOP THE JOB. Revise the JSA to address the hazards before proceeding. Jika pekerjaan atau kondisi berubah signifikan, STOP PEKERJAAN TSB.
Revisi JSA untuk mengendalikan bahaya sebelum dilanjutkan.
 JOB SAFETY ANALYSIS / ANALISA KESELAMATAN KERJA
TASK HAZARD ASSESSMENT FORM / BLANGKO KAJIAN BAHAYA

Task Description/Uraian pekerjaan:

Page 1 of 3
Welding Fit Up, Cutting dan Pipe support
CONTRACTOR COMPANY
Name of Developed By Position Sign Approved By Position Sign

Construction Construction

Work(s) Supervisor SHE

SHE Supt’. Other(s)

Complete Task Steps / Potential Hazards / Hazard Controls PRIOR to the JSA Reviewer. Complete Assigned Person AT THE WORK SITE (after JSA Reviewer has signed)/
No. TASK STEPS / Langkah POTENTIAL HAZARDS / HAZARDS CONTROLS / KENDALI BAHAYA ASSIGNED
Kerja POTENSI BAHAYA (How can harm be prevented?) /Bagaimana bahaya dapat PERSON / Tanda
(What could go wrong?) / Apa yang dikendalikan Tangan
dapat jadi masalah Name / Nama Complete

1. Persiapan peralatan - Terjepit - Perhatikan dan ikuti prosedur Tehknik Manual

dan pekerja - Tertimpa Handling (Pengangkatan Manual dengan Baik)
- Terkilir - Pastikan tubuh dan bagian tubuh dalam posisi yang
- Terpotong aman
- Tertembus besi - Pastikan semua pekerja dalam kondisi fit , PPE lengkap
sesuai aturan dan siap untuk bekerja.
- Gunakan sarung tangan saat melakukan pengecekan
dan pengangkatan peralatan
- Pastikan setiap pekerja melakukan inspeksi peralatan
yang akan digunakan dan pastikan peralatan layak dan
aman digunakan
2. - Welding Fit Up , - Terjepit - Pakai sarung tangan
Cutting dan pipe - Tergores - Pakai pengganjal
support - Panas - Gunakan PPE yang sesuai dan standart
- Terbakar - Selalu focus dalam bekerja dantidak boleh bercanda.
- Arus listrik - Pastikan tubuh dan bagian tubuh dalam posisi aman
- Radiasi - Pastikan landasan equipment sudah padat dan kuat
- Gunakan sarung tangan berbahan kulit
- Periksa kabel jangan ada yang terkelupas
3. - Terluka - Pastikan peralatan sudah diinspeksi
- Pekerjaan Gerinda - Terbakar
- Kesetrus - Gunakan APD yang lengkap dan standart sesuai
- pekerjaan

- Tempatkan material atau benda yang mudah

terbakar dari titik api

- Pastikan ERP tersedia dilokasi kerja dan sudah

mendapatakan training sebelumnya

-
4. - Kondisi Tanggap - Darurat Medis - First Aid Responder (FAR) dan First Aid Kit (FAK) harus
Darurat / Emergency - Penyakit Kerja berada dilokasi kerja
- Sosialisasi Flow-Chart Response dan Notifikasi
Emergency Contak Nomber dan alat komunikasi tersedia di
lokasi kerja

5. Pekerjaan Selesai - Area Kerja Kotor - Lakukan Housekeeping di lokasi kerja selama aktifitas
- Peralatan Kerja Tertinggal dilakukan
- Sisa Material - Kumpulkan Peralatan Kerja dan tempatkan material pada
posisi aman
- Kumpulkan sisa Material
- -