Judul Dokumen: Revisi : 00

Fomulir HSE
Dokumen No.: Page:
HSE/FORM-08 1 of 1

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR GAS BOTTLE REGULATOR

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK REGULATOR BOTOL GAS
Date of Inspection Project Owner
Tanggal Pemeriksaan
:
Proyek
:
Pemilik :
Flash back Gas Hoses Connection All bottles
arrestor Condition clamp Pressure Gauge Valves condition secured
Flashback Keadaan selang Klem PenunjukTekanan Kondisi katup Semua botol
arrestor gas sambungan Terikat
Location Remarks
No
Lokasi Keterangan

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected
Good

Good

Good

Good

Good

Good
NA

Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beri tanda√ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Berlaku)
*Note / Catatan: Good (Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)

Inspected by / Diperiksa oleh Acknowledged by HSE Officer / Diketahui oleh HSE Officer
Name (Nama) : Name (Nama) :

Position (Jabatan) : Position (Jabatan) :

Sign (TandaTangan) : Sign (TandaTangan) :

P3-S03