Judul Dokumen: Revision : 00

Fomulir HSE
Document no.: Page:
HSE/FORM-15 1 of 1

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR POWER GENERATORS

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK PEMBANGKIT LISTRIK
Date of Inspection Project Owner
Tanggal Pemeriksaan
:
Proyek
:
Pemilik :
Inspection Emergency Electric Cable Ampere Grounding Socket / Power
Fire Engine
Expiry Date Label Switch? Insulation Indicator System Supply Connector
ELCB Extinguisher Condition
Equipment of Label Saklar Isolasi Kabel Indikator Sistim Steker / Penghubung
APAR Kondisi Mesin
Location No Inspection Pemeriksaan Darurat Elektrik Amper Gronding Pemasok Tenaga
No
Lokasi Nomor Tanggal

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected
Peralatan Kadaluarsa

Good

Good

Good

Good

Good

Good

Good

Good

Good
Pemeriksaan

Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beri tanda √untuk Baik, Ditolak dan Tidak Berlaku) &
*Note / Catatan: Good(Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)

Inspected by / Diperiksa oleh Acknowledged by / Diketahui oleh HSE & Site Supervisor

Name (Nama) : Name (Nama) :

Position (Jabatan) : Position (Jabatan) :
Sign (TandaTangan) : Sign (TandaTangan) :