Judul Dokumen: Revisi : 00

Fomulir HSE
Dokumen No.: Page:
HSE/FORM-09 1 of 1

INSPECTION CHECKLIST FOR ELECTRICAL PANELS

DAFTAR PEMERIKSAAN PANEL ELEKTRIK
Date of Inspection
Project Owner
Tanggal :
Proyek
:
Pemilik
:
Pemeriksaan

Inspection Indicators Cover with Plug & Socket Earth / Ground

Cable Cables
Sticker (V, A, etc) ELCB Warning Sign Condition System
Insulation Condition
Stiker Indikator Ditutup dengan Kondisi Sistim
Isolasi Kabel Kondisi Kabel
Equipment Power Pemeriksaan (V, A, dsb) Tanda Peringatan Steker & Soket Ground / Bumi

Ditolak Rejected

Ditolak Rejected

Ditolak Rejected

Ditolak Rejected

Ditolak Rejected

Ditolak Rejected

Ditolak Rejected

Ditolak Rejected
Location No Source

Tidak Ada NA
No

Good Baik
Baik Good

Baik Good

Baik Good

Baik Good

Baik Good

Baik Good
Baik Good
Lokasi Nomor Sumber
Peralatan Tenaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beri tanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Berlaku)
*Note / Catatan: Good (Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)

Inspected by / Diperiksa oleh Acknowledged by Supervisor / Diketahui oleh Supervior

Name (Nama) : Name (Nama) :
Position (Jabatan) : Position (Jabatan) :
Sign (Tanda Tangan) : Sign (Tanda Tangan) :