Document title: Revision : 00

HSE Management System Forms

Document no.: Page:
CDC/HSE/FORM-01 1 of 1

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FORTOILET

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK TOILET

Date of Inspection
:
Tanggal Pemeriksaan
Location of Inspection
:
Lokasi Pemeriksaan
Owner
:
Pemilik

Items to Check Good Bad NA Remarks

S/N
(Hal-hal yang Diperiksa) Baik Buruk Tdk Berlaku Keterangan-keterangan
Floor conditions (outside & inside) are wet, dry or slippery?
1
Kondisi lantai (luar& dalam) basah, kering atau licin?
Are there toilet areas well illuminations?
2
Adakah penerangan dalam toilet cukup baik?
Are entrance doorways to the toilets easy to open?
3
Apakah pintu masuk ke toilet mudah untuk dibuka?
Any damage is repaired promptly?
4
Segala kerusakan diperbaiki dengan segera?
Toilet flushing system adequate?
5
Tersedia sistim penyiraman pada toilet?
Ventilation and exhaust fan are adequately installed?
6
Ventilasi dan kipas pembuangan dipasang mencukupi?
Toilet seats are properly fixed and secure and not cracked or
broken?
7
Apakah toilet duduk dipasang dengan benar dan aman, dan
tidak retak atau pecah?
There are no leaks from toilets or pipe work?
8
Tidak ada kebocoran pipa toilet atau pipa-pipa lainnya?
All taps in good operating condition?
9
Semua kran dalam kondisi baik ?
Drainage flows unblocked and cleared regularly?
10 Aliran-aliran saluran pembuangan lancar dan selalu
dibersihkan?
Daily housekeeping have been conducted?
11
Pemeliharaan kebersihan dilakukan setiap hari?

Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beritanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Berlaku)
*Note / Catatan: Good (Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)

RECOMMENDATION / REKOMENDASI:

Inspected by Acknowledged by Site Supervisor

Diperiksa oleh Diketahuioleh Site Supervisor
Name Name
Nama : Nama :
Position Position
Jabatan : Jabatan :
Sign Sign
TandaTangan : TandaTangan :