NAMA RUMAH SAKIT

INSTALASI PEMELIHARAAN RUMAH SAKIT

PEMELIHARAAN & PEMANTAUAN FUNGSI Makassar, 2021

Elektromedik Lainnya Rev.I/19 No. /PM-IPS/ -2021
Nama Alat : Ruangan :
IDENTIFIKASI

Merk : Waktu Kegiatan : awal : akhir :

Model/Type : Kepemilikan : ……
No. Seri : Pengadaan :
Jenis Administrasi Nomor Tanggal
KELENGKAPAN
ADMINISTRASI

Surat Perintah Kerja

Surat Pemberitahuan Unit Pelayanan Pengguna Alat
Protap Pemeliharaan Ada Tidak Ada
Protap Pengoperasian Alat Ada Tidak Ada
Service Manual Book Ada Tidak Ada
Alat Kerja & Alat Ukur Kondisi Alat Kerja & Alat Ukur Kondisi
Hand Toolset Baik Tidak Baik Tidak Ada Baik Tidak Baik Tidak Ada
ALAT & BAHAN

Multi Meter Baik Tidak Baik Tidak Ada Baik Tidak Baik Tidak Ada
LAINNYA

Thermohygrometer Baik Tidak Baik Tidak Ada Compressor Baik Tidak Baik Tidak Ada
Baik Tidak Baik Tidak Ada Vacum Cleaner Baik Tidak Baik Tidak Ada
Cairan Pembersih Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Alat Pembersih Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada

1. Pemeriksaan Kondisi Fisik :

Chasing Baik Tidak Baik Tidak Ada Baik Tidak Baik Tidak Ada
Indicator/ Display Baik Tidak Baik Tidak Ada Baik Tidak Baik Tidak Ada
PEMELIHARAAN

Key/ Control Baik Tidak Baik Tidak Ada Baik Tidak Baik Tidak Ada
Baik Tidak Baik Tidak Ada Baik Tidak Baik Tidak Ada
2. Tindakan Pemeliharaan & Pembersihan :
Pembersihan Chasing/ Luar Terlaksana Tidak Terlaksana Pengencangan Baut/ Mur Terlaksana Tidak Terlaksana
Pembersihan Mekanik/ Dalam Terlaksana Tidak Terlaksana Pemanasan Unit Terlaksana Tidak Terlaksana
Pembersihan Asesories Terlaksana Tidak Terlaksana Terlaksana Tidak Terlaksana
Pelumasan Mekanik Terlaksana Tidak Terlaksana Terlaksana Tidak Terlaksana
1. Pemeriksaan Kinerja Alat dan Aspek Keselamatan
Indicator/ Display Baik Tidak Baik Tidak Ada Baik Tidak Baik Tidak Ada
Key/ Control Baik Tidak Baik Tidak Ada Baik Tidak Baik Tidak Ada
PEMANTAUAN FUNGSI

Baik Tidak Baik Tidak Ada Baik Tidak Baik Tidak Ada
Baik Tidak Baik Tidak Ada Baik Tidak Baik Tidak Ada
2. Pemantauan Kondisi Lingkungan & Pengukuran Kinerja Alat
Uraian Set Terukur Toleransi Hasil Uraian Set Terukur Toleransi Hasil
P F Tegangan Supply V 220 ±10% V P F
P F Tahanan Kabel Pembumian Ω ≤ 0,2 Ω P F
P F Tahanan Isolasi MΩ ≥ 20 MΩ P F
P F Arus Bocor µA ≤ 500 µA P F
P F Suhu °C P F
P F Kelembaban % P F

Alat Dinyatakan : Catatan & Kesimpulan

Baik dan dapat difungsikan
Dapat difungsikan dgn saran a.
b.
HASIL KEGIATAN

Tidak dapat difungsikan karena a.

b.

Identifikasi Kebutuhan Suku Cadang, Bagian Alat, Komponen

Nama Qyt Keterangan Nama Qyt Keterangan

Saran Tindak Lanjut Perbaikan Internal Usul Masa Garansi

Penggantian Suku Cadang Lainnya / …………………………………...
Petugas Ruangan Teknisi,

Nip. Nip.

jl. Dr. Ratulangi no. 81 Telp. 873482 - 872120 - 872836 – 874684 Fax : 0411-830454
E-mail: rumahsakitlabuangbaji@yahoo.co.id