Lembar Kerja Form No.

03
Pemeliharaan Alat Elektromedik
PUSKESMAS TERAJU Halaman 1/1
DINKES KAB. SANGGAU

Bagian 1 Data Alat

Nama Alat : ............................................................. Type : ............................................

Merk : ............................................................. No. Seri : ............................................
Ruangan : .............................................................
Bagian 2 Persiapan

1. Melaksanakan Upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja 2. Melaksanakan persiapan alat

dalam Bidang Elektromedik  Menyiapkan alat
A. Hand Hygiene (sebelum dan setelah kegiatan) 3. Melaksanakan pengoperasian Alat Ukur
B. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) : Pengujian/Kalibrasi
 Pelindung kepala  Pelindung mata  Menyiapkan alat ukur dan mengoperasikannya.
 Pelindung telinga  Pelindung tangan 4. Melaksanakan Pengoperasian Alat Elektromedik
 Pelindung kaki  Pelindung badan Menyiapkan alat dan mengoperasikannya
C. Apakah Ada Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) :
(Ada/Nihil)

Beri tanda  pada jenis kegiatan elektromedik

Bagian 3 Tindakan

PemantauanFisik&Fungsi
Fisik Fungsi
BagianAlat
Baik Tidak Baik Tidak
Badan/Selungkup
Kabel&kelenturannya
Tombol&Saklar
Display/Layar penunjuk
Indikator Bunyi
Alarm &Sistem Interlock
Sistem Pengunci
Label/Penandaan
Asesoris

PemeliharaanPreventif
Pembersihan Pengencangan bagian alat
Pelumasan Kalibrasi berkala
Penggantian Bahan Habis Pakai

Pengukurankeselamatanlistrik (SNI/IEC 62353)

Parameter HasilUkur Ambang Batas Keterangan
Tegangan jala-jala ± 10% Baik Tidak
Tahanan protektif pembumian ≤ 0,5Ω Baik Tidak
Tahanan Isolasi > 2 MΩ Baik Tidak
Arusbocor pada alat < 500µA Baik Tidak
Arusbocor pada bagian yg diaplikasikan kepada
< 100µA Baik Tidak
pasien
 Lembar Kerja Form No.
03
PemeliharaanAlat Elektromedik
Halaman 1/1
PUSKESMAS TERAJU
DINKES KAB. SANGGAU

Pengukurankinerja
Pengaturan HasilUkur Keterangan
Baik Tidak
Baik Tidak
Baik Tidak
Baik Tidak
Baik Tidak

Bagian 4 Evaluasi&Rekomendasi

Tanggal TandaTanganPengguna TandaTangan Teknisi

pelaksanaan
Waktu
Mulai
Waktu
Nama Nama
Selesai

Catatan : Lembar kerja ini merupakan format dasar, dapat ditambahkan sesuai kondisi di masing-masing institusi