LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN

RS…
Unit pelayanan : __________________________________________________
Data alat
Nama alat : DENTAL UNIT
Merk :
Type / model
Nomor seri :

Alat kerja

Vacuum Cleaner Baik Tidak Baik Tidak Ada

Tool set mekanik Baik Tidak baik
Tidak Ada

Alat ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Leekage Current Meter

Lux Meter
Multi Meter
Pressure Meter
Ground Tester

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja :

________________________________________
Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan Pengguna Alat
Protap Pemeliharaan
Protap Pengoperasian alat
Service Manual Ada Tidak Ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional Dan Material Bantu

Exam Lamp Bulb Ada Tidak Ada

Lampu Indikator Ada Tidak Ada
Oli Spray u/ hand piece Ada Tidak Ada
Oli Hydraulik ( Chair ) Ada Tidak Ada
Aquades Ada Tidak Ada
Contact Cleaner Ada Tidak Ada
Cairan Pembersih Ada Tidak Ada
Kuas Ada Tidak Ada
Kain lap/ tissue Ada Tidak Ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan

Lakukan Pembersihan :
- Bagian luar Baik Tidak Baik
- Mangkok kumur Baik
Tidak Baik
- Dental Chair Baik
Tidak Baik
Lakukan Pelumasan :
- Bearing Motor Dental Chair Baik Tidak Baik
- Hand Piece
Lakukan Pengencangan :
- Konektor Gas O2, N2O Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat :
- cek lampu penerang Baik Tidak Baik
- Hand piece Baik Tidak Baik
- bor Baik Tidak Baik
- foot switch Baik Tidak Baik
- kompresor Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

 a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
d. ……………………………………………

Pemeriksaan Kinerja dan Aspek Keselamatan Kerja

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

Baik Tidak Ba
Kebocoran Gas/ udara Ada Tidak Ad

Kinerja, mengacu pada Standard ECRI No. 258-0595

Penyetelan / Adjustment : ………………………………………… Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan DENTAL UNIT, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK, dan Layak difungsikan
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
Saran tindak lanjut :
Alat membahayakan, perlu perbaikan segera
Perlu penggantian aksesori
Perlu perbaikan oleh pihak ketiga
Alat sudah tidak layak dioperasikan, usul penghapusan

Mengetahui, …, ………………………………….
Pengguna alat Teknisi Elektromedis,

( ) ( )