LK Pantau 06

LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : ANAESTHESI MACHINE.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja
Handy Tool set. Baik Tidak Baik Tidak Ada

Tool set Gas. Baik Tidak Baik Tidak Ada
Alat Ukur
Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket
Gas Leakage Detector

Thermohygrometer
Kelengkapan Administrasi Nomor Tanggal
Surat Perintah Kerja.

Protap Pemantauan Fungsi
Protap Pengoperasian alat.
Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan Pengguna Alat
Pemantauan Kondisi Lingkungan
Suhu : C
o
Kelembaban : % RH
Pemeriksaan Kondisi Fisik (Kualitatif)
Chasis / Selungkup. Baik Tidak Baik Aksesori Baik Tidak Baik

Penyangga / Penguat Baik Tidak Baik Roda Troli Baik Tidak Baik
Slang / Tubing Baik Tidak Baik Alarm Baik Tidak Baik
Fitting / Konektor Baik Tidak Baik Flow meter. Baik Tidak Baik
Indikator Tinggi Cairan Baik Tidak Baik Kebersihan alat. Baik Tidak Baik
Pemeriksaan Fungsi (Kuantitatif)
Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran Baik Tidak
Konsentrasi Gas ± 0,3 %

Kebocoran Gas
Kinerja, mengacu pada Standard ECRI Nomor : 258 - 0595.
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
ALAT LAYAK DIFUNGSIKAN.
ALAT TIDAK LAYAK DIFUNGSIKAN.
SARAN :
Mengetahui, Nama Kota, ….………………………………….

Pengguna alat. Teknisi Elektromedis
( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : CENTRIFUGE
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja
Handy Tool Set. Baik Tidak Baik Tidak Ada
Alat Ukur
Multi meter
Leakage Current Meter.
Thermohygrometer

Suhu : °C Tahanan Pembumian : Ohm.

Kelembaban : % RH
Tegangan : Volt
Chasis / Selungkup Baik Tidak Baik Aksesori Baik Tidak Baik

Kabel daya. Baik Tidak Baik Indikator Baik Tidak Baik
Terminal Pembumian. Baik Tidak Baik Kebersihan alat Baik Tidak Baik
Dudukan kuvet. Baik Tidak Baik
Pemutus Arus Baik Tidak Baik
Putaran Motor
Kestabilan Putaran
Waktu Putar
Speed regulator
Pengereman
Pengunci mekanik
Lid Control
Arus bocor pd Chasis. 100 µA
Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor 601 1-1. Class I, Type B.
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : DENTAL UNIT.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja
Alat Ukur

Ground Tester.
Multi Meter.
Thermohygrometer


Suhu : C
o
Kualitas air : Baik
Kelembaban : % RH Tidak Baik
Tegangan : Volt Tahanan Pembumian : Ohm.
Chassis / Selungkup Baik Tidak Baik Hand Piece Baik Tidak Baik
Pemutus Arus / Fuse Baik Tidak Baik Aksesori Baik Tidak Baik
Kotak kontak. Baik Tidak Baik Foot Switch. Baik Tidak Baik
Kabel daya Baik Tidak Baik Compresor. Baik Tidak Baik
Terminal pembumian. Baik Tidak Baik Indikator Baik Tidak Baik
Saluran Air Buangan Baik Tidak Baik kebersihan alat. Baik Tidak Baik

Putaran Bor.
Air pada Hand Piece
udara pd. Sprayer.
Saliva Ejector
Pengisian gelas kumur
Pergerakan Dental Chair.
Lampu periksa
Arus Bocor pd Chasis 100 µA
Tahanan kabel pemb. Alat 0,2 Ohm.
Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor 601 1-1. Class I, Type B.
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : DEFIBRILATOR DENGAN MONITOR.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja
Alat Ukur
Multi Meter
ECG Simulator
Leakage Current Meter
Thermohygrometer

Suhu : o
C Tahanan Pembumian : Ohm.
Kelembaban : % RH
Tegangan : Volt
Sumber Interferensi Ada Tidak ada
Chassis/ Selungkup. Baik Tidak Baik Patient Cable. Baik Tidak Baik
Kotak kontak Baik Tidak Baik Battery/ Charger Baik Tidak Baik
Terminal Pembumian. Baik Tidak Baik Alarm. Baik Tidak Baik
Kabel daya. Baik Tidak Baik Aksesori. Baik Tidak Baik
Pemutus Arus. Baik Tidak Baik Kebersihan alat. Baik Tidak Baik
Electrode. Baik Tidak Baik
Display / Tampilan Baik Tidak Baik
Charging.
Discharge.
Heart Rate
Charging Time.
Output Energi
Sinkron / Asinkron
Arus Bocor pd. Chasis. 100 µA
Arus Bocor pd. Electrode 10 µA
Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor 601 1-1. Class I, Type BF.
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : FOETAL DOPPLER.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja
Alat Ukur

Multi Meter.
Thermohygrometer

Tegangan : Volt. Suhu : C

o
Sumber Interferensi Ada Tidak ada Kelembaban : % RH

Tahanan pembumian Ohm.
Chasis / Selungkup Baik Tidak Baik Baterai Baik Tidak Baik

Kotak Kontak Baik Tidak Baik Indikator Baik Tidak Baik
Terminal Pembumian. Baik Tidak Baik Aksesori Baik Tidak Baik
Kabel daya. Baik Tidak Baik kebersihan alat Baik Tidak Baik.
Pemutus Arus Baik Tidak Baik
Regulator/Potensio Baik Tidak Baik
Suara Detak Jantung.

Kualitas suara
Arus Bacor pd. Chasis 100 µA
Arus Bocor pd. Probe 10 µA
Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor : 601 -1-1 Class II, Type CF.
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : ELECTRO SURGERY UNIT.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja
Alat Ukur
Multi Meter
Thermohygrometer

Suhu : o
C Tahanan pembumian : Ohm.
Kelembaban : % RH
Tegangan : Volt
Sumber Interferensi Ada Tidak ada
Chassis/ Selungkup. Baik Tidak Baik Hand switch Baik Tidak Baik
Kotak kontak Baik Tidak Baik Foot Switch. Baik Tidak Baik
Terminal Pembumian. Baik Tidak Baik Indikator / Tampilan. Baik Tidak Baik
Kabel daya. Baik Tidak Baik Konektor Baik Tidak Baik
Pemutus Arus. Baik Tidak Baik Aksesori Baik Tidak Baik
Aktive Electrode Baik Tidak Baik Kebersihan alat. Baik Tidak Baik
Netral Electrode Baik Tidak Baik
Fungsi Cutting.
Fungsi Coagulating.
Fungsi Bipolar.
Intensitas Energi
Alarm
Arus Bocor pd. Electrode 10 µA
Tahanan Kabel pemb. Alat 0,2 Ohm.
Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor : 601 -1-1, Class I, Type B.
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : INKUBATOR PERAWATAN.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja
Alat Ukur

Multi Meter
Leakage Current meter
Thermometer.
Hygrometer
O2 Meter

Suhu : o
Kelembaban : % RH
Tegangan : Volt

Chassis/ Selungkup. Baik Tidak Baik Slang Oxygen. Baik Tidak Baik
Kotak kontak Baik Tidak Baik Indikator / Tampilan. Baik Tidak Baik
Terminal Pembumian. Baik Tidak Baik Matras. Baik Tidak Baik
Kabel daya. Baik Tidak Baik Acces cup Baik Tidak Baik
Pemutus Arus. Baik Tidak Baik Roda Troli. Baik Tidak Baik
Baterai. Baik Tidak Baik Kebersihan alat. Baik Tidak Baik
Heater.
Motor Fan / Blower.
Suhu Chamber ±3%
Skin Temp. Sensor. ±3%
Kelembaban.
Display.
Alarm.
Thermostat
Sensor fan.
Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor : 601 - 1-1 . Class I. Type BF.
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : OPERATING LAMP.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja
Alat Ukur

Multi Meter.
Lux meter
Thermohygrometer

Suhu : o
Kelembaban : % RH
Tegangan : Volt
Chassis Baik Tidak Baik Filter Baik Tidak Baik

Penyangga / Penguat Baik Tidak Baik Pergerakan Baik Tidak Baik
Saklar / Hand switch. Baik Tidak Baik Kesetimbangan Baik Tidak Baik
Kabel Daya Baik Tidak Baik
Pemutus Arus Baik Tidak Baik Kebersihan alat Baik Tidak Baik
Satelit lamp Baik Tidak Baik
Seluruh lampu menyala

Intensitas Cahaya ±3%
Pengaturan Fokus.
Arus Bocor pd. Chasis 100 µA
Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor : 601 -1-1, Class I, Type BF.
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : OPERATING TABLE.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja

Water Pas. Baik Tidak Baik Tidak Ada
Alat Ukur

Thermohygrometer.

Suhu : C
o
Kelembaban : % RH
Matras Baik Tidak Baik Pengereman Baik Tidak Baik

Sistim Pergerakan Baik Tidak Baik
Sistim Hydraulic. Baik Tidak Baik Kebersihan alat. Baik Tidak Baik
Aksesori Baik Tidak Baik
Kestabilan Posisi.
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : SHORT WAVE DIATHERMY.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja
Lampu TL Baik Tidak Baik Tidak Ada
Alat Ukur
Multi Meter
Thermohygrometer


Suhu : o
C
Kelembaban : % RH Tahanan Pembumian : Ohm.
Tegangan : Volt
Chassis/ Selungkup. Baik Tidak Baik Control/ Switches Baik Tidak Baik
Penyangga Baik Tidak Baik Indikator / Display. Baik Tidak Baik
Kotak Kontak. Baik Tidak Baik Konektor Baik Tidak Baik
Kabel Daya Baik Tidak Baik Safety switch Baik Tidak Baik
Kabel pembumian. Baik Tidak Baik Aksesori Baik Tidak Baik
Pemutus Arus / Fuse. Baik Tidak Baik Kebersihan alat. Baik Tidak Baik
Elektrode. Baik Tidak Baik
Energi Out put

Timer
Arus Bocor pd. Elektrode 10 µA
Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor : 601 -1-1. Class I, Type B.
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : SPECTROPHOTOMETER.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja
Alat Ukur
Multi Meter
Leakage Current meter
Spectronic Standard
Thermohygrometer.

Suhu : o
Kelembaban : % RH
Tegangan : Volt
Chasis / Selungkup. Baik Tidak Baik Sekring Baik Tidak Baik

Kotak Kontak. Baik Tidak Baik Cuvet Baik Tidak Baik
Kabel daya. Baik Tidak Baik Suction / u - sampel Baik Tidak Baik
Hub. Pembumian Baik Tidak Baik Aksesori Baik Tidak Baik
Saklar On / Off. Baik Tidak Baik kebersihan alat Baik Tidak Baik
Exiter Lamp baik Tidak Baik
Filter/monochromator Baik Tidak Baik
Akurasi Transmitan. ± 0,005 %

Akurasi Absorban. ± 0,005 %
Wave Length ± 2 nm
Display / Tampilan.
Tahanan kabel pemb. Alat 0,2 Ohm
Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor :
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : STEAM STERILIZER.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja
Handy Tool Set. Baik Tidak Baik Tidak Ada.
Alat Ukur
Multi Meter
Timer

Tegangan : Volt Tekanan air Baik

Tidak Baik.
Chassis/ Selungkup. Baik Tidak Baik Pengunci Pintu. Baik Tidak Baik
K.Kontak/Hand Switch Baik Tidak Baik Indikator / Tampilan. Baik Tidak Baik
Saklar ON / OFF Baik Tidak Baik Sekring Baik Tidak Baik
Kabel Pembumian Baik Tidak Baik Rubber door/ Seal Baik Tidak Baik
Kabel daya. Baik Tidak Baik Aksesori. Baik Tidak Baik
Elemen pemanas Baik Tidak Baik Kebersihan alat Baik Tidak Baik
Gelas Penduga. Baik Tidak Baik
Temperatur o
C o
C
Tekanan Uap. Bar Bar
Sistim Vacuum.
Safety valve
Timer
Alarm.
Arus bocor pd. Chasis. 100 µA
Kebocoran Uap.
Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor : 601 -1-1. Class I . Type B.
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : VACUUM EXTRACTOR.
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja
Alat Ukur
Multi meter.
Thermohygrometer

Suhu : o
Kelembaban : % RH
Tegangan : Volt
Chassis/ Selungkup. Baik Tidak Baik Slang Tubing Baik Tidak Baik
Kotak kontak Baik Tidak Baik Vacuum Cup. Baik Tidak Baik
Kabel pembumian Baik Tidak Baik Sekring Baik Tidak Baik
Kabel daya. Baik Tidak Baik Foot switch Baik Tidak Baik
Saklar ON / OFF Baik Tidak Baik Lamp Indikator baik Tidak Baik
Sekring Baik Tidak Baik Kebersihan alat. Baik Tidak Baik
Motor Vacuum
Daya Hisap. ± 10 %
Aspek Keselamatan Kerja, mengacu pada Standard IEC Nomor : 601 -1-1, Class I, Type B.
Keluhan pada alat :

KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )
Nama Rumah Sakit :

Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : X RAY DENTAL
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja

Kelengkapan Proteksi Baik Tidak Baik Tidak Ada
Alat Ukur

Multi Meter.
Thermohygrometer

Suhu : C
o
Tegangan : Volt
Kelembaban : % RH Tahanan Pembumian : Ohm
Chassis./ Selungkup Baik Tidak Baik Pergerakan Tube. Baik Tidak Baik
Saklar ON/OFF Baik Tidak Baik pengatur / Control Baik Tidak Baik
Kotak kontak. Baik Tidak Baik Conus. Baik Tidak Baik
Kabel daya Baik Tidak Baik Tube Head Baik Tidak Baik
Kabel pembumian. Baik Tidak Baik Selektor. Baik Tidak Baik
Sekring Baik Tidak Baik. Kebersihan alat Baik Tidak Baik
Hasil pemotretan
Akurasi Timer
Display / Tampilan.
Sistim Pergerakan Tube.
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :
Mengetahui, ….………………………………….
( ) ( )

Nama Rumah Sakit :
Unit Pelayanan :
Data Alat
Nama Alat : X RAY MOBILE
Merk :
Type / Model :
Nomor Seri :
Alat Kerja

Kelengkapan Proteksi Baik Tidak Baik Tidak Ada
Alat Ukur
Multi Meter.
Thermohygrometer


Suhu : C
o
Tegangan : Volt
Kelembaban : % RH Tahanan Pembumian : Ohm
Chassis./ Selungkup Baik Tidak Baik Selector Baik Tidak Baik

Penyangga Baik Tidak Baik Kolimator Baik Tidak Baik
Kotak kontak. Baik Tidak Baik X Ray Tube Baik Tidak Baik
Kabel daya Baik Tidak Baik Pengunci Tabung Baik Tidak Baik
Kabel pembumian. Baik Tidak Baik Indikator / Tampilan Baik Tidak Baik
Saklar ON / OFF Baik Tidak Baik Aksesori Baik Tidak Baik
sekring Baik Tidak Baik Kebersihan alat Baik Tidak Baik
Pengatur / Control Baik Tidak Baik
Sistim Pergerakan
Luas Penyinaran
Hasil Pemotretan.
Display / Tampilan
Alarm.
Tahanan kabel pemb. Alat 0,2 Ohm
Keluhan pada alat :
KESIMPULAN
SARAN :

( ) ( )

LK Pantau 06

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LK Pantau 06

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

Nama Rumah Sakit :

Handy Tool set. Baik Tidak Baik Tidak Ada

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Gas Leakage Detector

Kelengkapan Administrasi Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja.

Pemantauan Kondisi Lingkungan

Pemeriksaan Kondisi Fisik (Kualitatif)

Chasis / Selungkup. Baik Tidak Baik Aksesori Baik Tidak Baik

Pemeriksaan Fungsi (Kuantitatif)

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran Baik Tidak

Konsentrasi Gas ± 0,3 %

Kinerja, mengacu pada Standard ECRI Nomor : 258 - 0595.

Keluhan pada alat :

Mengetahui, Nama Kota, ….………………………………….

LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

Nama Rumah Sakit :

Handy Tool Set. Baik Tidak Baik Tidak Ada

Kelengkapan Administrasi Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja.

Pemantauan Kondisi Lingkungan

Suhu : °C Tahanan Pembumian : Ohm.

Pemeriksaan Kondisi Fisik (Kualitatif)

Chasis / Selungkup Baik Tidak Baik Aksesori Baik Tidak Baik

Pemeriksaan Fungsi (Kuantitatif)

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran Baik Tidak

Keluhan pada alat :

Mengetahui, Nama Kota, ….………………………………….

LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

Nama Rumah Sakit :

Handy Tool Set. Baik Tidak Baik Tidak Ada

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Kelengkapan Administrasi Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja.

Pemantauan Kondisi Lingkungan

Pemeriksaan Kondisi Fisik (Kualitatif)

Pemeriksaan Fungsi (Kuantitatif)

Keluhan pada alat :

Mengetahui, Nama Kota, ….………………………………….

LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

Nama Rumah Sakit :

Handy Tool Set. Baik Tidak Baik Tidak Ada

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Kelengkapan Administrasi Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja.

Pemantauan Kondisi Lingkungan

Pemeriksaan Kondisi Fisik (Kualitatif)

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran Baik Tidak

Keluhan pada alat :

Mengetahui, Nama Kota, ….………………………………….

Nama Rumah Sakit :

Handy Tool Set. Baik Tidak Baik Tidak Ada

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Kelengkapan Administrasi Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja.

Pemantauan Kondisi Lingkungan

Tegangan : Volt. Suhu : C

Sumber Interferensi Ada Tidak ada Kelembaban : % RH

Pemeriksaan Kondisi Fisik (Kualitatif)

Chasis / Selungkup Baik Tidak Baik Baterai Baik Tidak Baik

Pemeriksaan Fungsi (Kuantitatif)

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran Baik Tidak

Suara Detak Jantung.